近幾年，小孩及年輕人的氣喘致死率已明顯降低，然而對老年人而言因氣喘而死亡的病例卻不見減少，之間的差異除了對治療藥物的反應不同外，還牽涉到老年人氣喘發作的表征不易判別，臨床醫師疏于以肺量測定法(Spirometry)鑒別，老年患者警覺度不夠及用藥上的錯誤等因素。而在藥物療效上雖然氣喘與慢性阻塞性肺部疾病(COPD)在臨床上均有呼吸窘迫、喘息現象。使得鑒別診斷不易，但是對支氣管擴張劑及類固醇的療效，氣喘病人比COPD反應要好得多。
治療準則與小兒氣喘相同。支氣管擴張劑以需要時使用(Asrequired)來緩解急性支氣管收縮，但p。相似劑會隨年紀的增長而使支氣管擴張的效果減弱，所以其型態的支氣管擴張劑可考慮選擇使用，而老年人常常因為多種疾病纏身及多項藥物服用，口服支氣管擴張劑的使用反而會增加副作用的發生，所以吸入型式的給藥方法是較被建議的適合給藥途徑。
因為心肌缺氧，低氧血癥所造成的呼吸困難與氣喘混淆造成鑒別診斷的困難，所以不論醫師或者病患本身常常會忽略氣喘發作時的嚴重性，此時客觀的檢驗項目，如尖峰流速(PeakFlowMonitoring)及血液氣相測定(Bloodgasestimation)是最準確的鑒定標準。表一列出老年人出現喘息現象時所有可能的病因。
Campbell MJ(1)等人于1997年公布一項自1983年至1995年英格蘭及威爾斯老人因氣喘死亡的比例較小兒高的報告，報告中另指出年輕人氣喘死亡每年減少6％，65—74歲老人減少2％，而大于75歲的老人卻毫無降低死亡的比例。
診斷盲點
以年輕患者而言，一旦有夜間哮喘，呼吸困難及咳嗽現象，可能就是氣喘的臨床反應。但對老年人而言卻是許多疾病的共通點，如缺血性心臟疾病及心臟衰竭，二種或多種病因可能會同時存在，更造成診斷的困難。因此許多侵人性的檢查是必要的，比如胸部X光、心電圖及肺量測定以排除其它病因。
在蘇格蘭，由Ghosh SK(2)等人以問卷的方式統計只有25％病人會做氣道收縮檢驗，而僅有10％用可逆性測定法。肺量測定法可依一秒內強制呼氣量(FEVl)及強制肺活量(FVC)準確的測出病人氣管收縮的程度。一旦支氣管擴張劑使用之后，FEVl增加至200ml或比先前基礎值多15％，即可算是可逆性(Reversibility)支氣管收縮，推測氣喘的可能性高于COPD。然而老年人的氣喘患者常常是不可逆的呼吸道阻塞，而某些因吸煙引起的老年COPD患者卻是可逆性的氣管收縮。因為老年人氣喘與COPD重疊性高，所以病人的年紀及社交史就會影響到診斷的判斷。在大部分相同的情形發生時，醫生會以年紀來做診斷的差別：年輕患者診斷為氣喘，老年人診斷為肺氣腫或慢性支氣管炎。
在治療藥物上，一些以家庭醫師所做的研究報告(3)，氣喘的病人66％會使用吸入劑，而僅有6％的支氣管炎病患使用吸入劑。而在另一項由Littlelohns(4)等主導的研究指出使用吸入性支氣管擴張劑病患人數，氣喘是慢性交氣管炎的三倍，所以一位老人的COPD病情若被誤診為氣喘，可能會不適當的使用支氣管擴張劑，相反的，若氣喘誤診為COPD時，也可能被投予不適合的類固醇。
因為區分氣喘與COPD的支氣管可逆度不容易，最近有凡是中度氣道阻塞者(FEVl比預定值＜60％)均給予類固醇的治療，再評估肺部的反應，一般以Prednisolone 30mg／day口服二周，若無法耐受者，可用高劑量吸人性類固醇Beclomethasonedipropionate l500mg／day二周，若肺功能沒有明顯改善(＜15％基礎值或＜200ml的FEVl)乃停止使用類固醇以減少不必要的副作用及避免錯誤用藥(5)。
英國胸腔協會(BTS)所制定的氣喘治療準則早被實證醫學(Evidance—b8sed)所證實已適用在全世界通則上，但是此準則對幼兒及成年人的適用性較老年人好，因為在老年人醫療上尚有幾項因素可增進病情的改善度：1．戒煙：戒煙雖對肺功能無改善，但卻能戲劇性的減少肺部惡化及增加對支氣管擴張劑的反應。2．運動：日本的研究， SPA療法(溫泉療法)加上每日規則的游泳對大于60歲的氣喘病患比年輕患者有更大的益處（6）。3．針灸及瑜珈：雖未經大規模的研究出爐，但仍是有口皆碑的另一類療法。4．疫苗：所有老年氣喘病患均應考慮施打感冒及肺炎疫苗。
支氣管擴張劑的使用時機 規則性或需要時?
無論氣喘或COPD的治療先機，一律推薦為緊急需要時使用吸人性支氣管擴張劑，然而氣喘的嚴重性與尖峰流速記錄會隨年紀漸增而愈加難以評估，而失去急救時的時效性，延遲了吸人性支氣管擴張劑使用的正確時機，造成老年氣喘病患的死亡率增加，所以對老年患者而言，規則性使用吸入性支氣管擴張劑是有其必要性的(71。或者在低劑量的吸人性類固醇控制下再輔以需要時(Asrequlred)使用吸人性支氣管擴張劑。(如Step2)
支氣管擴張劑的選擇
雖然BTS準則中以β2—agonist為第一選擇用藥。當到了末期(如Step4)時，再加上抗膽堿素等替代物，然而隨著年紀p接受器的改變，使得9—receptor敏感度降低，所以在老年患者上若將Ipratropium bromide抗膽堿素類吸人別提前在Step2或Step3就加入與β2—agonist合并治療，對疾病的改善是更有益的。
吸入器的選擇
吸入器的使用對老年人尤其重要，力道的不足，握姿的錯誤，記憶認知的衰退及清潔衛生習慣的不夠都會影響藥物的吸收率。Allen4s1等學者也曾研究有40％的老年氣喘病患不正確地使用吸入劑。為了突破這種困擾，愈來愈多的藥廠研制出輕松、易操作、辨認殘余量清楚、到達肺部沈積率高的輔助吸人性裝置，比如經由MDI改造的Autohalor及Turbuhaler．．’等，以增加藥物的生體可用率。
吸入性類固醇
除了輕度氣喘之外，目前幾乎所有中度以上氣喘病患除需要時使用吸入性支氣管擴張劑之外，均規則性的使用吸入性類固醇。吸人性類固醇副作用輕微且并無因老年人使用副作用就增加的報告。唯一常見的困擾就是因藥物沈積于口腔粘膜造成念珠菌感染或聲音嘶啞。可借助每次使用后鼓勵病人漱口或采用大容積儲存裝備的MDI緩解癥狀。
另一類Nedocromil Sodium或SodiumCromoglycate肥大細胞穩定劑的抗炎藥在幼兒及成人多采用，且效果不錯。但卻缺乏有利于對老年人使用療效的肯定。
當病人在經過以上治療仍無緩解氣喘癥狀時，就需增加吸人性類固醇的用量或添加長效型p、—agonist7一旦在高劑量的類固醇下，即使是吸人性劑型仍有全身性的副作用。比如大于1500mg／dayBeclomethasonedipropionate或Budesonide，會造成骨質疏松癥及白內障的形成、惡化高血壓或糖尿癥的病情。
使用高劑量吸人性類因醇的患者，需隨身攜帶類固醇使用卡(Steroiduser card)，一旦行開刀手術或并有其他疾病求診時需讓醫師了解以做為用藥及病情診斷上的參考，停經后婦女可以荷雨蒙取代療法或雙磷化合物預防骨質疏松癥形成。
長效型β2—agonist
年輕且穩定型氣喘者，添加規則性使用長效吸人型β2—agonist會使每日吸人型類固醇的量降低，這種現象稱為Conicosteroidsparing，可惜缺乏對老年人相關的報告。目前有Salmeterol及Efomoterol二種藥物。長效藥物雖有其好處，卻無法當作急救藥，自從紐西蘭(9)發表一篇使用吸入性Fenoterol的患者，氣喘死亡率反而上升的報告之后，大多數臨床醫師所關心的問題是規則使用長效p、—agonist的安全性，事實上至今為止不論是短效或長效β2—agonlst長期對氣喘死亡率影響的報告仍不足。
老年人若必須使用任何高劑量吸入性類固醇時，以Corticosteroidsparing的理論，添加長效型吸入性9。agoinst不失為一良好的取代療法。
口服支氣管擴張劑
若以規則性使用吸入性類固醇及β2—agomst仍無法改善病情的病人就必須再并用口服支氣管擴張劑，如Theophylline或β2—agoinst。比較令人擔憂的是老年人對副作用的反應更敏感，比如β2—agoinst對患有缺血性心臟病的病人會使呼吸頻率加快，對服用Digoxin或利尿劑的病人會提高低血鉀的危險性，而Theophylline在老年人其治療指數更窄，隨著肝代謝，腎排泄機能的退化而Theophylline更易達中毒濃度，所以必須以低劑量為起始劑量。心衰竭并發的肝充血、肝硬化、肝炎及藥物如Cimetidime，Erythromycin，Ciprofloxacin及某些鈣離子阻斷劑會增加Theophylline的血中濃度；而抽煙及藥物如某些抗癲癇藥物， Rifampicin會減少Theophylline的血中濃度。當病人在服用抗生素或有抽煙習慣時。Theophylline的藥量均需做調整，定期的血中藥物濃度監測對老年人是絕對有必要的。
家居噴霧劑Nebulisers
常使用的藥物有β2—agonist及Ipratropiumbromide。目前BTS已制定有使用準則，但仍要注意藥物副作用， Ipratropium常見有便秘、意識混淆、尿滯留及青光眼惡化等副作用。
口服類固醇
長期口服類固醇造成許多的副作用眾所皆知，以老年人而言，尤其增加骨質疏松癥、高血壓、糠尿病及白內障發生率，當大劑量短期治療急性惡化期時，一般療程在10日內可驟然停藥，若療程大于10日需進行漸減式停藥步驟此時須密切與醫師回診聯絡，以預防疏忽的副作用產生。
BramanSS(10)等學者進行7年的研究以21位老年氣喘患者在長期規則的使用口服類固醇下，7位發生嚴重性骨質疏松癥，四位發生糖尿病，五位發生高血壓及四位發生致命性的感染癥，所以一旦老年病患需要長期使用口服類固醇控制氣喘病情時，建議以吸人噴劑代替口服劑型以作為維持劑量使用。
白三烯阻斷劑
Leukotriene(白三烯)是當肺部發生氣喘惡化時由肥大細胞及嗜堿細胞所釋放出的發炎物質，實驗上吸入白三烯會造成氣喘的發作、產生氣管收縮、氣道水腫及粘液過度分泌現象。所以能阻斷Leukotriene釋放的藥物就能改善肺功能降低氣管過度反應情形(Hyperresponsiveness)。目前UK已上市一種新的“LeukotrieneModifler”一Montelukast一天一次的口服白三烯阻斷劑，可改善輕、中度氣喘癥狀，對于已經使用9。—agoinst及吸入性類固醇(BTS第3、4期)仍控制不佳的病人可推薦使用。
老年人急性氣喘診斷重要性
不論是臨床醫師或老年病患本人錯估了病情的嚴重性，如患者本身造成對癥狀了解的不足，警覺度弱而疏于求診，或診所延誤病人傳送醫學中心加護病房的時效性，均是造成老人氣喘死亡的因素。病情判斷的差異隨著老年人年紀的增長所伴隨的多項疾病而更加困難，比如心季、缺氧、氣管收縮的臨床反應，可能是許多疾病的共同表征，一旦要詳加區分診斷則依賴氣道阻塞測量(尖峰流速及血液氣相值)的檢驗。
結論
近來幼兒及年輕一代的氣喘死亡率下降，然而在老年病患卻無此令人振奮的研究報告，歸咎原因病人及醫藥界均難推托其責，病患本身理當加強對氣喘誘因的預防，了解病情的演，確知藥物治療的目的及步驟，而醫藥界如何以正確的檢驗判斷氣喘的發作，給予及時的急救藥物緩解病情，正確地指導病人在家如何掌握突發的急性發作的處理及吸入劑的正確使用方法，均為大家所共同努力的方向。
