導語:重走革命路-肺癌規范化診療基層巡講開啟,共同推動肺癌事業的進步發展!
2020年9月3日,由上海市肺科醫院、長三角肺科專科聯盟、泛長三角胸部腫瘤聯盟、醫學界傳媒承辦的“重走革命路——肺癌規范診療基層巡講”通過互聯網在全國9地同步召開,多位國內知名醫療機構的肺癌專家線上出席支持,推動優秀學術資源下沉基層,并使廣大肺癌患者獲益。
上海市肺科醫院院長艾開興教授在會議現場開場致辭表示:“肺癌是當代最嚴重的惡性腫瘤,盡管肺癌的診療技術不斷發展,但仍有50%左右的患者被發現時已處于進展期。患者如至親,同行勿相輕”,與患者同心同行,對患者不離不棄,延長患者生命周期,提高患者生命質量,是我們專注癌癥診治道路上永遠的責任和使命。肺癌規范診療基層巡講這一系列的學術會議,邀請多位肺癌領域專家參與進來,將先進的技術和治療理念帶到基層,通過線下巡講、線上直播和在線遠程教育等豐富多彩的形式,全面推進肺癌規范診療“下沉”基層,意義非凡。”
艾開興院長
會議現場,上海市肺科醫院的蘇春霞教授、武春燕教授,東南大學醫學院附屬南京胸科醫院邵豐教授、中南大學湘雅醫院周蓉蓉教授、嘉興市第一醫院宋斌斌教授、龍巖市第一醫院陳志勇教授等多位專家分別分享了關于基層肺癌診療規范化的看法和建議,為優質資源下沉基層、統一臨床醫生診療認知水平“群策群力”。
蘇春霞教授:與肺癌作斗爭,需要遵照指南進行規范化診療
蘇春霞教授表示,從篩查、診斷到治療的新藥新療法,肺癌領域的知識更新一直非常迅速,臨床醫生需要不斷更新知識儲備,以使診療規范化、高水平,從而在實踐中惠及患者。
中國臨床腫瘤學會(CSCO)的權威診療指南,成為醫生在肺癌診療方面,緊跟動態的有效途徑,蘇春霞教授在本次巡講會解讀了2020版CSCO原發性非小細胞肺癌指南的諸多更新。
如頸部/鎖骨上淋巴結B超或CT、電磁導航支氣管鏡、免疫組化法檢測PD-L1表達等影像學/分子診斷技術,獲得指南推薦或上調推薦級別;檢測NTRK融合突變被寫入指南,順應了靶向治療的最新熱點;基于PACIFIC研究的良好數據,I類推薦度伐利尤單抗用于不可切除局晚患者的同步放化療后鞏固治療等。
而在更新幅度最大的IV期驅動基因陽性肺癌患者藥物治療方面,奧希替尼、達克替尼等新型EGFR-TKI類靶向藥獲得一線治療的I級推薦(1A類證據)。蘇春霞教授在解讀中分析了相關臨床研究數據,指出奧希替尼的FLAURA研究,目前仍是唯一體現OS顯著獲益的EGFR-TKI一線治療研究。
對EGFR-TKI耐藥患者、ALK/ROS1融合突變的診療,2020版CSCO指南也基于最新臨床研究數據做了大幅更新,并新增了BRAF V600E、NTRK融合等罕見突變的靶向治療內容,體現了肺癌靶向治療不斷細化、精準化的大趨勢。
武春燕教授:快速準確診斷,是肺癌診療的基礎
“有了明確的診斷和檢測,才能有明確的肺癌治療方案。”武春燕教授以這樣一句話作為巡講會報告的開場。
肺癌診療目前已進入個體化治療階段,病理診斷也需要依據患者接受的治療方案不同,進行相應的模式調整,如手術切除患者顯然可提供組織學檢查所需的大標本,而對不可手術患者,組織活檢和細胞學檢測則是主要手段。
手段可能不同,但只有質量與速度兼備,才能體現病理診斷的價值。我國肺癌初治患者從入院到初步確定治療方案只需要4天,遠超歐美國家10-14天的平均時間。這當中就有病理科診斷,尤其是細胞學診斷的很大功勞。
細胞學診斷近年來“從幕后走到臺前”,在肺癌病理診斷中使用越來越多,可明確80%肺癌患者的組織學類型。武春燕教授指出,上海市肺科醫院已經嘗試直接基于液基剩余細胞學樣本進行分子檢測,在保證準確性的前提下優化診斷流程。
肺部細胞學樣本的類型和收集方式多種多樣,如淋巴結/胸腔穿刺、經皮細針穿刺、支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗,近年來還涌現了電磁導航支氣管鏡、支氣管氣道內超聲等新技術。細胞學樣本的制備技術,也在傳統的常規涂片基礎上進一步發展,如薄層液基涂片等。
在對細胞學樣本進行分子檢測的過程中,需要進行病理、環境、核酸、操作流程等多方面的質控,武春燕教授指出,只有嚴格按照操作流程進行,才能使基因檢測、分子檢測、ROSE快速診斷等方法,真正在病理診斷中體現價值。
邵豐教授、楊信太教授、周蓉蓉教授:
聚焦局部晚期NSCLC這一診療疑難點,EGFR突變陽性患者治療迎來新機會
東南大學醫學院附屬南京胸科醫院邵豐教授、吉安中心人民醫院楊信太教授和中南大學湘雅醫院周蓉蓉教授,分別從外科、內科和放療科醫生的視角,對局部晚期EGFR突變陽性NSCLC的規范化診療各抒己見:
邵豐教授:外科視角
邵豐教授指出,我國有約四分之一的NSCLC肺癌患者確診時已為III期,這些患者可能已失去最佳的手術治療時機,即不可切除的局部晚期NSCLC患者,且III期肺癌患者的異質性較強,會影響手術治療的效果。
其中T3-4N0-1患者,手術治療+輔助化療的療效接近II期患者,而IIIAN2患者的異質性更強,能否手術切除需要視受累淋巴結體積和范圍而定。邵豐教授表示,“III期NSCLC是一定需要多學科綜合討論,也是外科和呼吸、腫瘤、放療合作最多的”。
CSCO指南在可手術IIIA/IIIB期NSCLC的治療推薦中,列舉了N2患者的可手術條件,如單站縱隔淋巴結轉移、非巨塊型轉移、淋巴結短徑<2cm、預期可完全切除等,不建議姑息性或不完全切除。術后輔助治療,則是進一步改善預后的關鍵。
含鉑雙藥化療是目前可手術局晚NSCLC主要的輔助治療方案,但對EGFR突變陽性患者效果不佳。ADJUVANT、EVAN以及近期結果喜人的ADAURA等研究,證實了EGFR-TKI的術后輔助治療獲益,術后輔助放療獲益則可能僅限于N2患者。
此外部分局晚NSCLC患者還屬于“潛在可切除”范圍,可采用術前放療、放化療及靶向、免疫治療,進行新輔助治療以爭取手術機會。對EGFR突變陽性患者,多項研究已經提示EGFR-TKI的價值,奧希替尼的相關研究也已在進行之中。
楊信太教授:內科視角
楊信太教授指出,根治性同步放化療目前是不可切除局晚NSCLC治療的標準方案,但患者的中位生存期約為25個月,仍難以令人滿意,因此免疫治療、靶向治療等內科治療方向的探索,目前是局晚NSCLC的熱點和前沿。
對EGFR突變陽性局晚NSCLC患者,放療聯合EGFR-TKI治療是頗具前景的選擇,兩種治療手段聯合存在已知的增效機制,如EGFR-TKI存在放療增敏作用,放療可部分破解EGFR-TKI獲得性耐藥等。
前瞻性RECEL研究及2020年ASCO年會一項中國多中心、回顧性研究(Abstract #9047),相繼證實放療聯合一代EGFR-TKI一線治療,能顯著改善EGFR突變陽性、不可切除局晚期NSCLC患者的PFS和OS,而三代TKI奧希替尼也已開展LAURA研究證實這一治療模式的作用,結果值得期待。
而在免疫治療方面,PACIFIC研究證實了同步放化療后免疫鞏固治療的獲益,但在治療晚期NSCLC的多項臨床試驗中,EGFR突變陽性患者的療效普遍不佳。”
周蓉蓉教授:放療視角
CSCO診療指南中,首先要求對不可切除III期患者進行多學科團隊討論,其次的I級推薦就是根治性同步放化療,其中放療建議采用三維適形調強/圖像引導適形調強放療、累及野淋巴結區域放療,以降低放療損傷的副作用。周蓉蓉教授指出,質子放療、4D-CT等先進技術還有望進一步放大療效,減小損傷。
而在放療劑量方面,基于RTOG 0617等研究,目前推薦采用常規劑量分割方式,靶區劑量60～66Gy/30～33次/6～7周進行放療。有研究顯示超分割或加速超分割放療縮短總治療時間,可顯著改善長期生存,但副作用發生率也較高,因此只能有選擇地對部分患者開展。
對于放療科醫生最為關注的放射性肺炎問題,周蓉蓉教授表示,“同步放化療采用的化療方案與肺炎發生有相關性,尤其在老年患者當中”,目前應優先選擇基于順鉑的化療方案,發生肺炎患者使用類固醇處理,不會顯著影響患者生存。
部分患者不能耐受同步放化療,則可以選擇序貫放化療的處理方式,如PS評分2分的患者,可以序貫放化療或單純化療/放療。而誘導放化療后應接續手術或放療,目前臨床存在較大爭議,EGFR-TKI聯合放療的多項前瞻性研究也已開展。
周蓉蓉教授總結道:“對局晚NSCLC患者,放療能夠實現治療的全病程參與和管理,目前我院已建立遠程健康咨詢和管理的團隊,提高患者的療效和回訪率。”
宋斌斌教授、陳志勇教授:
對EGFR突變陽性晚期肺癌患者,基于當前證據該如何治療?
嘉興市第一醫院宋斌斌教授和龍巖市第一醫院陳志勇教授,基于當前的循證醫學證據,分別從單藥和聯合治療的角度,解讀了EGFR突變陽性晚期肺癌治療選擇。
宋斌斌教授:單藥治療選擇
EGFR-TKI靶向藥目前已呈現“三代同堂”之勢,宋斌斌教授指出,對一代、二代、三代TKI進行療效比較和耐藥分析,才能有助于臨床醫生“排兵布陣”,優化使用效果。
在一二代TKI的比較中,阿法替尼未體現對比一代TKI的明確優勢,而達克替尼雖然在ARCHER 1050研究中體現了PFS獲益,但OS獲益由于統計學設計未得到認可。且兩種二代TKI的不良反應發生率更多,普遍需要劑量調整。
奧希替尼的FLAURA研究,確立了三代TKI對比一代TKI的療效和安全性優勢,且三代TKI對腦轉移患者的獲益顯著。綜合現有臨床證據,奧希替尼是一線治療PFS和OS最長,獲益人群最全面的EGFR-TKI。
對比二代三代TKI,雖然FLAURA研究中對于亞裔EGFR突變患者,奧希替尼的OS優勢由于研究后期的治療交叉尚未確立,但奧希替尼治療的安全性相對更好,被指南確立為一線治療優選是合理的。
而對一線TKI治療后進展的患者,則需要根據不同的耐藥機制和進展模式,針對性選擇治療方案,如聯合放療局部治療、聯合化療、EGFR-TKI跨代聯用等。宋斌斌教授表示,“一線治療決定了此后的疾病進展狀態,因此臨床醫生要高度重視一線療效,盡量使用優選方案。”
陳志勇教授:聯合治療選擇
為進一步提高患者獲益,EGFR突變陽性NSCLC肺癌的聯合治療探索一直在進行中,如NEJ009、NEJ026、RELAY、SINDAS等一系列臨床研究,探索了EGFR-TKI聯合化療、放療、抗血管生成甚至TKI跨代聯用等策略。
目前體現明確OS獲益的,主要是EGFR-TKI聯合化療和放療,聯合抗血管生成的研究僅體現PFS獲益,但上述聯合策略都存在副作用發生率明顯升高的問題,如聯合抗血管存在蛋白尿發生率增多,聯合放療導致放射性肺炎等問題。
上述研究主要分析了一代TKI的聯合治療應用,而三代TKI奧希替尼的研究也已逐漸起步,如今年ASCO年會上公布了一項EGFR-TKI跨代聯用,即吉非替尼+奧希替尼的早期臨床研究,聯合治療88.9%的ORR和22.5個月的中位PFS表現都較好,且治療未觀察到明顯的安全性問題和EGFR二次突變,提示應用前景良好。
陳志勇教授指出:“EGFR-TKI的OS獲益受到多種因素影響,PFS1可能是提示臨床獲益相對更好的指標,未來奧希替尼的多項研究,有望進一步明確最優的聯合治療方案。”
未來,重走革命路——肺癌規范診療基層巡講將聚焦肺癌領域的專業學術熱點,從肺癌診斷、分期、手術、傳統放化療、熱門的靶向和免疫治療等多方面進行專業分享,將先進的、規范化的診療理念、診療方式帶到基層,全面推進肺癌規范診療“下沉”基層,促進基層肺癌診療水平的提升。
抗擊肺癌,我們一直在路上!
主會場現場啟動儀式
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