近年來,隨著醫保控費力度加大,商保支付權重的不斷增長,在“醫藥+險+健”的多層次醫療保障體系中,藥企與商業保險的互動合作日益增多。推進健康服務或醫藥產品保險化,融合醫、藥、保形成一個消費閉環,這成了行業發展的普遍共識,但如何實現更好落地呢?
8月9日上午,在由賽柏藍、妙健康等聯合舉辦的“2020中國商業健康保險大會”主會場上,妙健康高級副總裁兼首席醫療官羅曉斌博士以《用數字化精準健康管理平臺串聯醫藥險模式探索》為題,圍繞醫藥、健康險行業痛點展開論述,并給出深度融合的落地方案。
△ 妙健康CMO 羅曉斌博士
羅曉斌表示,從行業趨勢看,保險進軍大健康產業,最重要的一個抓手就是健康管理。國內醫、藥、險長期處于獨立發展狀態,單個企業很難實現業務全鏈路的打通,需要一個平臺來整合零散的力量,形成生態圈。妙健康正在以數字化健康管理服務能力,串聯起醫、藥、保各個場景,為行業搭建平臺,打通利益鏈條,為藥企、險企提供整體化解決方案,幫助藥企找到新的營銷通路,幫助險企管理好用戶健康,提高控費能力,創造更多的商業價值。
行業融合大勢所趨,能否照搬國外巨頭商業模式?
中國醫改進入深水區,尤其是帶量采購的新規則,打破了不少藥企的酣夢。根據不完全統計顯示,近期已有超百家藥企披露2020年上半年業績報告,虧損總額達130.4億元,已經超過2019年全年虧損額度的80%。除了帶量采購的影響外,還有上半年新冠疫情期各醫療機構相關科室停診造成的影響。第三次帶量采購即將“開標”,許多流標藥企將陷入生存困境。
在“4+7”下,產品進入低費用時期,藥企再難支撐精細化推廣模式,院內營銷處境艱難,傳統高費用推銷方式面臨崩盤,銷售的合理合規性要求也越來越嚴,已經成為監管層的監控重點。藥企的模式升級迫在眉睫,近年來飛速發展的商業健康保險,或將成藥企的“救命稻草”。
從一些頭部公司的發展路徑看,打通醫、藥、險業務鏈條,為客戶提供在線診療、購藥、保險賠付、健康管理的一站式服務,正在成為行業發展的普遍共識。在國際市場上已經屢見不鮮,例如美國凱撒醫療集團,構建了一個利益一致的活性價值體系,實現患者、醫生、醫療機構、保險機構的整合,形成醫療健康服務閉環,為客戶提供全方位的醫療健康保險服務。
凱撒醫療的商業邏輯是,保費是主要收入來源,其盈利模式在于對會員的健康管理和醫療費用的控制,提供服務后的結余資金可以在集團內部進行再分配,使得各環節同時受益。降低疾病發生和減少醫療費用成為醫患雙方的共同目標,這改變了傳統模式下,醫療機構缺乏節約資金動力的問題,而保險作為支付方,也使患者在不同階段所接受的服務實現無縫銜接。
另一家美國保險巨頭聯合健康的商業模式與之類似,其擁有兩大核心業務體系,即以健康保險為中心的UnitedHealthcare平臺和以健康服務為核心的Optum平臺。不止于此,聯合健康早在1988年就首創性的推出了現代藥店福利管理(PBM)業務,將福利設計與零售藥店網絡聯系起來,并且提供藥品郵寄服務,然后對用戶實行健康管理,通過數據指導藥品研發。
在業內人士看來,美國凱撒醫療、聯合健康的商業模式在于節省醫保處方藥賠付成本并收取管理費,競爭力是壟斷處方數據和藥品分發渠道。PBM利用了主動權,充當了制藥業中的調節杠桿,同時影響著藥品的選擇和使用。這一模式在國內備受追捧,但也并非完全適用。
原因在于中國保險市場自有其獨特性,且保險+大健康數據處于初級獲取階段,只是圍繞客戶保單為中心,并未以控制用戶健康風險為核心。主要表現在當前健康險產品結構失衡。主要體現在長期醫療險供給不足 ,缺乏健康管理服務能力,帶病人群市場難以切入等。
此外,保費主要是定額給付型長期重疾險,和醫療供給關聯不大,呈現“泛壽險化”經營特征。在用戶層面,使用的原研藥醫保無法支付,投保后用戶服務碎片化,各自形成數據孤島,缺乏整體解決方案,依從性低,管理難度高。
不過,在市場環境和政策支持的雙重影響下,健康險與健康管理的深度融合已經是大勢所趨。健康管理業務涉及到客戶健康的方方面面,美國TPA做的最好的是Optum,而中國在這一領域做的最好的則是妙健康,一家以人工智能和健康行為大數據為基礎的健康科技公司。
羅曉斌表示,結合國內現狀,保險、藥企都有可能成為消費者健康服務的買單方,最快速的落地模式是與第三方健康管理機構合作,整合資源,打通數據,建立健康管理服務生態圈,開發定制化的創新健康險產品,以此實現患者全生命周期的健康管理,走出自己的發展路徑。
以健康服務為紐帶,賦能藥企、險企實現多方共贏
羅曉斌認為,健康管理對于商業健康保險的價值,就是能夠成為一個重要的紐帶,協同慢病用藥為患者提升服務質量。不少健康險公司已經處采用了這種模式,例如聯合健康、凱撒醫療,都擁有自己的健康管理公司,而妙健康則是希望將自身能力開放給行業,實現共同提升。
據了解,歷經近六年的發展,妙健康基于人工智能、物聯網、大數據等新技術手段,引進加拿大健康管理中心(簡稱CWI)的生活方式醫學理念,打造了妙+物聯網健康大數據平臺、H-健康風險等級管理平臺和M-智能健康干預平臺三大底層能力。
這三大平臺相互連通、相互配合,解決了傳統健康管理模式中的三大痛點:從“被動醫療”到“主動健康;賦能專業人員,提高健康管理的效率;提升用戶的依從性。
具體來看,妙+平臺可以將院內醫療服務數據與院外健康行為數據實現打通,解決檢測不可持續,無法追蹤的難題。H平臺獲得用戶多維度數據后,進行智能結構化清洗,打上標簽,并預測出用戶的健康風險后,再通過M平臺從運動、營養、心理、睡眠、健康素養五個維度給出健康處方,AI算法從任務庫中智能推薦給用戶適宜的干預方案,從而實現健康促進。
正是依托于這三大平臺,妙健康以數字化精準健康管理的核心能力為基礎,提前布局互聯網醫院,打造妙保·保險科技平臺,線上+線下融合起來,打通用藥場景,實現對外輸出完整的健康服務解決方案。這次“藥品+服務+保險”的解決方案,就是為藥企、險企量身打造。
中國目前有近4億慢病患者,包括癌癥、糖尿病、心臟病、高血壓等,社會人口老齡化還在加劇,允許帶病投保將成為健康險行業整體趨勢,帶病險種中包含相關藥物的健康管理服務,還需要進行大量的數據處理,數字健康變得更加關鍵,也已經成為全球投資熱點。
以數據為抓手,妙健康希望這個平臺上有更多關聯方參與,整合醫藥、保險資源,構建以患者為中心,從健康管理到就醫、用藥再到保險賠付的服務閉環。在這個“醫-患-藥-險”一體化平臺上,商保作為金融工具,為藥企打開營銷通路,而健康服務將成為構筑閉環的關鍵部分,增加保險產品和藥品的供給力,通過高頻互動改善客戶健康,減少并發癥,降低出險率。
打造“健+醫、藥、保”的閉環模式,妙健康成功將各環節緊密連接起來,實現降本增效。可以預見,在數字化精準健康管理平臺的協助下,未來商業健康保險、醫藥行業的聯系將加強,多方碰撞出更多火花,以滿足消費者日益增長的健康服務需求,共享萬億級的大健康市場。
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