近日,由華大基因等愛心機構發起的「全國女醫護健康關愛公益計劃」科普直播迎來第二場。此次直播邀請了被譽為宮頸癌防控的「中國名片」、中國醫學科學院腫瘤醫院、北京協和醫學院公衛學院喬友林教授。
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在公益活動啟動時,喬友林教授就「先聲奪人」,為公益站臺,呼吁關愛女醫護、關注女性健康。此次直播,他將以《HPV流行病學與預防研究進展》為題,解析中國HPV和宮頸癌流行病學特征,并詳細闡述宮頸癌的防控策略和當下中國宮頸癌防控現狀。其中,他特別強調了,HPV疫苗和篩查結合是最佳的宮頸癌預防方式。
一、中國HPV流行病學研究:感染年齡呈雙峰現象,主要型別為16/18
直播一開始,喬友林教授就直奔主題,介紹今天講座的主角:HPV。HPV是一種無包膜的雙鏈DNA病毒,目前發現有200多種型別,其中約40種型別會感染生殖道,主要引發女性宮頸癌。HPV感染有多普遍?一項基于美國人群的研究顯示,有性行為的男性和女性一生中感染HPV的幾率高達85%-90%。
關于中國城市和農村婦女的高危型HPV感染的情況,在與世界衛生組織(WHO/IARC)、美國克利夫蘭醫學中心等合作,針對中國婦女人群HPV感染和CIN流行病學調查中發現:“青春期為HPV感染高峰,隨著結婚生育后HPV感染率降低,40歲以后又出現了第二個高峰,亦即雙峰現象。”喬友林教授說道。
隨著近年來有關HPV和宮頸癌的科普深入人心,很多人都知道HPV16和HPV18是宮頸癌罪魁禍首。但實際上,這兩個型別遠比我們想象得更猖獗。喬友林教授介紹:“在中國,84.5%的宮頸鱗癌是由高危型HPV16/18型引起的,而全世界匯總平均值約71%。其中,由HPV16型引起的更是占76.6%,HPV 18占7.9%。其余占比由高到低依次為31、52、58、59。”這也是為什么在HPV檢測中,只要發現了16/18型別感染需要直接做陰道鏡的原因。
中國宮頸癌HPV型別的分布
就全世界范圍而言,包括中國在內的發展中國家在宮頸癌防控上依然是落后一大截。2019年,在世界范圍約有57萬新發病例,約有30萬死亡病例。其中,發展中國家占大多數。2018年,我國宮頸癌發病新發病例11萬例,死亡病例約5萬例。近年來我國發病人數呈上升趨勢,而發病率、死亡率也逐年增加,甚至出現宮頸癌的平均發病年齡提前5-10歲的情況。
歸根到底,發展中國家宮頸癌篩查工作還不完善,常失去阻斷性治療和早期治療的機會,其中疫苗普及低也是其中的關鍵原因。喬友林教授解釋道:“葛蘭素史克(GSK)疫苗,即二價HPV疫苗,2016年才在我國上市;默沙東四價HPV疫苗和九價HPV則分別在2017年、2018年上市;而國內的廈門萬泰也是歷經7年的臨床試驗,跟蹤7300余人,在2019年底才獲批上市。反觀發達國家,他們早在2006年即已上市了HPV疫苗。我國比他們晚了整整十年,將近一代人失去了最佳疫苗注射機會。”
二、中國宮頸癌預防策略:HPV疫苗和篩查結合是最佳的預防方式
宮頸癌是目前唯一一個病因明確、可防可控的癌癥。99.7% 的宮頸癌由高危型HPV長期或反復感染引起。因此,做好宮頸癌的三級預防尤為重要。
什么是“宮頸癌三級預防”?喬友林教授提及:一級預防,對一般人群消除或降低致癌因素,促進健康,防患于未然的預防措施,如打HPV疫苗;二級預防,對特定風險人群篩檢癌前病變或早期腫瘤病例,從而進行早期發現,早期預防和早期治療,如宮頸癌篩查;三級預防,對現患腫瘤病人防止復發,減少其并發癥,防止致殘,提高生存率和康復率,以及減輕由腫瘤引起的疼痛等措施,如宮頸癌治療后康復措施。
從HPV感染發展到宮頸癌需要8-10年,給人足夠的機會進行阻斷。那么,在宮頸癌發展的漫長過程中,三級預防是如何發揮作用的?喬友林教授對此作了詳細介紹:“首先是HPV攻擊階段,此時如果打過HPV疫苗,病毒抗體就會把HPV消滅;如果沒打疫苗,病毒會進入機體,繁殖生長,與DNA整合后導致瘤樣病變,從CIN1,發展到CIN2、CIN3,這個時候如果及時做好宮頸癌篩查,就能盡早發現和治療(二三級需要臨床干預)。”他還強調一點:“即使打過疫苗后,也要定期做篩查,WHO確認的與宮頸癌高度相關的HPV至少有13種型別,而疫苗無法完全覆蓋。”
子宮頸癌預防示意圖
目前,宮頸癌篩查方式較多,主流的有細胞學檢測和HPV檢測。細胞學檢查需要專業的醫生,經過長期訓練,采用顯微鏡人工讀片,而HPV檢測是檢測核酸,采用儀器檢測,無疑更科學、客觀。近年來,HPV自取樣檢測異軍突起,用戶在家即可自行取樣,私密便捷,大大提高了宮頸癌篩查的覆蓋率,減輕了醫療人員的負擔。
與此同時,很多人都心存疑慮,HPV自取樣檢測準確度究竟如何?2012年,針對HPV自取樣,喬友林教授帶頭的一項研究成果發表在JNCI,結果顯示:自取樣HPV檢測敏感度和特異性較高,自取樣和醫生取樣結果區別不大,證實了自取樣HPV檢測可有效篩查宮頸癌。
喬友林教授介紹的另一項實驗,再次肯定了HPV自取樣檢測的準確性。2009年,POI、北京大學深圳醫院、華大基因多家機構啟動基于自取樣的萬例人群宮頸癌篩查研究( SHENCAST II),證明了基于PCR的HPV檢測方法適合于自取樣的檢測,并且證實了陰道自取樣可獲得和醫生同樣的高敏感性。在具體研究的產品中,華大基因的HPV檢測產品被證實其自取樣檢測結果與醫生取樣檢測結果相當。
華大基因HPV自取樣檢測產品
針對 “互聯網+HPV自取樣的宮頸癌篩查新模式”的具體優勢,除了受檢者和醫生均能享受便捷外,喬友林教授還特別提到“陽性用戶管理系統“,它能幫助醫護人員管理陽性用戶,及時提醒受檢者進行進一步診斷性檢查,如TCT檢查或陰道鏡檢查;長期來看,通過管理系統還能對這些人進行統一病歷檔案管理、陽性者定期回叫,避免長期反復感染導致癌變病變或宮頸癌。
無論是做HPV檢測還是TCT檢測,最終要確診宮頸癌,還是要行陰道鏡檢查。隨著兩癌篩查項目的持續開展,基層婦科醫生能力不足和檢查手段不規范帶來的問題日益突顯。基于此痛點,喬友林教授介紹了基于人工智能技術的電子陰道鏡,“它將提高宮頸癌篩查CIN2+的檢出率,減少假陰性造成的漏診和假陽性造成的盲目活檢引起的組織損害“。
三、在摸索中前行:中國宮頸癌防治實踐
近年來,宮頸癌防治在國際上得到了極大的重視。WHO建議在全球范圍內開展HPV預防性疫苗免疫注射和子宮頸癌的篩查與早診早治。全球104個國家已將HPV疫苗納入計劃免疫,以及適齡婦女的子宮頸癌篩查納入醫療保障,并使子宮頸癌的發病率與死亡率大幅下降。國際上,還將晚期子宮頸癌及由此所致死亡視為醫療可及性和健康公平性失效的指標。
目前,我國宮頸癌防治實踐如何?從早診早治示范基地創建到兩癌篩查普及,中國在宮頸癌的防控道路上一步一個腳印邁出了堅實的步伐。喬友林教授介紹了我國宮頸癌防控的舉措:早在2005年,山西襄垣和廣東深圳就成為了中國宮頸癌農村和城市早診早治示范基地。隨著模式的成功探索,2013年,示范點逐漸在全國各地擴大至43個地方。從2009年起,國家開展兩癌篩查,目前篩查效果已卓有成效。
宮頸癌預防看似明確簡單,即疫苗加篩查,實則依然任重道遠。講座尾聲,喬友林教授一番話既是總結也是呼吁:宮頸癌預防不僅需要普及HPV疫苗,特別是要將9-14歲女孩納入國家計劃免疫,而且中西部地區初篩迫切需要引入HPV自取樣檢測和AI電子陰道鏡輔助診斷技術,由此,HPV預防性疫苗和篩查結合才能實現我們“消除宮頸癌”的終極愿景。
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