“我已經很疲憊了。”詹積富的眼中帶著血絲，聲音有些沙啞。醫改深水區四年探路，帶給他空前的重壓。而壓力核心來源在于，打破藥品流通使用環節利益鏈過程中的艱難與陣痛。
醫藥、醫療領域腐敗面廣，利益鏈條長，醫改要面臨的阻力也被放大。其中，醫藥又是所有矛盾的核心所在。
目前，全國有300多萬醫藥代表群體，形成了由全國總代到省代、區代、縣代、院代多層代理分包體系，網格化壟斷式高回扣的背后，是穩固而繁雜的利益鏈條，而依附在利益鏈條上的藥品流通相關人員更是不勝枚舉。每一個流通環節都可能為藥劑鍍上一層枷鎖，將藥品價格一抬再抬。
據醫改組有關人士透露，現在醫療機構的藥品耗材費用占醫療總費用的60%以上，80%以上藥品都有回扣，通常藥品出廠價格都在中標價的30%以下。
以阿司匹林雙嘧達莫緩釋片為例，生產廠商亞寶藥業的出廠價為6元多，而全國總代理上海速瑞醫藥科技有限公司以10元的價格分包給福建省代理，前提是要完成開發期15000盒/月、開發期后5000盒/月的任務量。省代理須每年完成至少90%的任務量，否則就會被取消獨家代理資格。在指標和利益共同驅使下，該藥在省一級招標價已達69.8元。
藥品招標的省際鴻溝也難以逾越。早在改革前夕，山東省藥品集中采購網掛網信息顯示，杭州澳亞生物技術有限公司生產的“注射用核糖核酸III（10mg）”掛網價格為25.8元/支。而同樣一支藥劑，在當時的福建省，掛網價則高達158.98元/支，高出山東省約516%。
為了提高出廠價，許多藥品會通過省外醫藥公司過票，再以中標價格轉賣到省內醫藥公司，最后配送給醫療機構。
為此，三明開始實行藥品耗材聯合限價采購，聯合寧波、珠海、烏海、玉溪等省外城市，嚴格執行“一品兩規”、“兩票制”和“藥品采購院長負責制”，從制度上規避回扣、過票等不當行為。
“用制度的框架去遏制貪婪，堵住藥品浪費，從藥品審批、生產、流通、使用環節進行綜合整治。”詹積富坦言，醫改說開來，其實是一場反腐戰。“難處在于各級黨委、政府是否能夠敢于面對醫藥、醫療腐敗問題，整合管理職能，集中火力向腐敗開火。”
不過，與贊譽一同而來的，還有爭議和抱怨。改革大力擠壓藥品耗材的價格水分，也讓諸多企業心驚膽戰，唯恐三明改革的車輪碾向更多地域。對此，詹積富表示，反對的聲音更多來自龐大的利益體系，這本就不是合理的存在。“我們想法設法，讓藥廠獲得真正的生產利潤，才能夠讓他們有能力去提高研發能力，獲得更強的競爭力。藥廠，也是改革紅利的受益方。”
向政府部門開刀
難局不難破。
至少在詹積富看來，為誰改、改什么、怎么改都已經從實踐中得到了解答，如今的問題在于，敢不敢改，有沒有決心改。
“就醫難是無病呻吟嗎？如果不是，就有改革的必要。”說到激憤處，詹積富振臂反問道：“那么問題是，誰來為這些不正確的醫療行為和不該承受的醫療費用買單？”
三明改革的第一刀，就落在了政府的頭上。
早在2012年，三明市醫療保障體系已經站在警戒線的邊緣。醫藥流通領域混亂，帶金開方屢禁不止，導致藥品價格和數量不斷飆升。2011年，全市22家縣級以上醫院醫藥總收入16.9億元，較2000年增長近440%，其中藥品耗材費用占比高達61%。此外，職工醫保統籌基金收不抵支，形成了2.08億元的巨大缺口，財政無力兜底，醫患矛盾重重。另一方面，醫療腐敗頻頻被曝，先后八位公立醫院院長涉嫌藥品腐敗。財政壓力與社會影響的雙重壓力，促成三明自上而下的破局之舉。
盡管三明醫改的驅動力來源于市委、市政府強大的改革決心以及黨政一把手的強力支持，但改革管理體制，打破多頭管理局面，是三明醫改高效決策和推進的第一步。
2012年1月初，三明市新一屆政府到位 ，市深化醫藥衛生體制改革小組由長期在藥監部門任職的詹積富擔任組長，并納入財政、衛生等部門有關負責人，同時，把社保、藥品等涉及公立醫院改革的職能部門均劃歸深化醫改小組組長詹積富分管，打破“九龍治水”的舊管理體制，奠定“三醫聯動”基礎，這也成為三明醫改啟動與推進的首要保障。
在明確承擔辦醫責任之后，三明市政府加大了公立醫院的基本建設和設備購置、重點學科發展、公共衛生服務投入力度，從2011年1.4億元的財政投入，上升至2015年的4.2億元。“解決醫院發展靠瓦片、鐵片、藥片的問題”，把基建、設備和藥品采購都置于陽光下。
“政府要承擔起基本醫療保障的責任。”詹積富說，“按照習近平總書記指示，改革是一場革命，改的是體制機制，動的是既得利益，不真刀真槍干是不行的。”
通過改革，三明醫改交出了一份卓越的成績單——全市22家公立醫院城鎮職工醫保住院次均費用由2011年的6553元下降至2015年的5343元，個人次均自付費用由2011年的1818元下降至2015年的1615元。根據全市醫療保障基金報表和信息系統數據，僅2016年上半年，全市職工基本醫療保險基金結余9724.33萬元，醫保早已扭虧為盈，并有能力為貧困大病患者實行第三次精準補助。
就在不久前，三明市醫改再發力，自8月1日起，三明職工醫保參保人員在一級醫療機構普通門診就醫的報銷比例由40%提高至90%，二級及以上醫療機構由30%提高至70%，讓更多普通民眾享受到醫改紅利。這意味著，按目前每位城鎮職工年度門診封頂線3000元計算，個人在一級醫療機構門診就醫年度最高支付300元，大大減少了普通民眾門診就醫的個人支付負擔。
國務院醫改辦專職副主任、國家衛計委體改司司長梁萬年在2016年深化醫改重點工作任務發布會上表示，福建三明市“三部曲”破舊機制、建設新機制的做法，是在全面推開縣級公立醫院改革中一個最重要的經驗，衛計委認為要在全國推廣。
然而，政府的強力推動也成為改革推進僵局的痛處所在。權力部門間的協調配合，政策推進時的各級上下聯動，以及迎難而上的決心與貫徹力，都成為橫在醫改大局前的軟肋。
“其實三明的醫改紅利還只達到五六成，還有空間。我們不是一個孤立的區域，還會受到周邊層層的約束。”詹積富表示，一個地方體量太小，無法通過談判把價格降下來，還要應對大城市對人才和病人的“雙虹吸”，只有更為全面的實現聯動，才能真正實現改革的目的。
實施院長高薪養廉
三明市政府沒有大門。
這讓深化醫改小組辦公室副主任汪劍峰頗為自豪。百姓可以隨時自由出入市政機關大院，不管是辦事還是散步，都不會受到阻攔。
小細節恰恰反映出詹積富口中以人民為中心，為人民服務的“初心”。
在他看來，醫療絕不是一個“產業”，應該和公共治安、教育一樣，作為政府向百姓提供的基本保障。“當初我們成立三明市醫療保障基金管理中心，就明確了這一點，從名字就能看出來。”
讓公立醫院回歸公益，讓醫生回歸看病角色，讓藥品回歸治病功能，這是三明醫改大幕初啟時便提出的原則。
為了在封堵回扣的同時調動醫務人員積極性，三明建立了一套包括六大類40項的院長考評體系，每年由醫改領導小組對院長進行全面考核，結果與院長年薪和醫院工資總額核定掛鉤，調動全體醫務人員參與醫院管理的積極性。同時，實施以目標年薪制為主的薪酬制度，切斷利益聯系。
對于年薪制難于落實，人才流動加劇的質疑，深化醫改小組辦公室主任包著彬回應道，三明的經濟發展水平有限，本地人才向沿海地區、一線城市流動實際上從上世紀90年代起就一直呈上升趨勢，并非是醫改造成的流失。
就在不久前，世界銀行、世界衛生組織和中國財政部、國家衛生計生委、人力資源和社會保障部針對中國醫改發布聯合研究報告，世界銀行行長金墉在三明實地考察后表示，通過支付方式改革，控制醫療費用不合理增長的做法讓他印象深刻。財政部部長樓繼偉也對此表態稱，財政部未來將加大與世界銀行合作，加快推進世界銀行貸款參與福建、安徽等三地的醫改，協調醫療、醫保、醫藥“三醫聯動改革”。來自上級部門的肯定和支援，讓詹積富“突圍”的決心更盛，也看到了更富希望的醫改未來。
回歸原位，讓醫療回歸本色，讓以醫學人才為主體的醫藥代表大軍回歸本職。無論外界爭議幾何，詹積富始終相信，懷揣初心，向著根本，醫改的車輪，總會轟然前行。
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