國內看病難、看病貴問題日益突出，不少人將矛頭直指社會醫療保險。“十二五”被盛贊的全民醫保體系，卻因“報銷少導致因病致貧”的問題而栽了跟頭?
為何全民醫保體系依然無法解決看病貴?醫保如何在保證公平的同時確保可持續發展?醫改解決不了看病難、看病貴是醫保的錯?
近日，39健康網就這些問題采訪了2016第九屆中國健康總評榜專家組評委、中山大學國家治理研究院副院長、中山大學嶺南學院和政務學院雙聘教授、中國社會保障學會副會長、南方保險研究院名譽院長、國務院醫改領導小組咨詢專家申曙光教授。
全民醫保體系并非萬能
“十二五”期間，我國醫療保險在覆蓋面、籌資能力、保障水平、監督管理等諸多方面取得了顯著成效，在總體上實現了“全民醫保”，保障了國民的基本醫療服務需求。
“面對如此龐大的人口基數和人群與地區差距，中國能在短短時間之內建立起覆蓋全民的醫保體系，使大部分人實現病有所醫，是一件非常偉大的事情。”申曙光說道。
但偉大的事物并不意味著它是萬能的。歸根到底，社會醫保只是一種籌資方式，這些年無論醫保籌資如何快速增長，都趕不上醫療費用的暴增，加上其他改革沒有跟上去，老百姓自費就越來越多，看病越來越貴。
申曙光指出，老百姓的醫療需求快速增長，醫療資源增長的速度跟不上醫療需求的增長，導致老百姓感覺就醫越來越貴、越來越難。當然，這樣說，并不意味著醫保體系沒有問題，目前至少仍需要從以下幾個方面進行調整。
1. 增強醫保體系的公平性。
當年，城鎮職工、城鎮居民、新農合等醫保制度一個個逐步確立，保障了不同人群的基本醫療需求。但發展至今，應該要走上“分久必合”的道路。
申曙光表示，與十二五社會醫療保險“打根基”、“做加法”不同，接下來更多地應該是“改革”與“整合”，重整各方利益關系，逐步增強制度的公平性。
比如全國開展得如火如荼的“整合新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險制度”，能進一步大幅提高社會醫療保險制度的公平性，而且兩個制度在籌資結構、待遇水平等方面相似，所以去年至少有8個省市完成了兩者的合并。
“兩個制度的合并，也是為將來整合居民與職工醫保打下基礎，”申曙光指出，社會醫療保險要使全體國民都能夠“根據繳費能力繳費，按照合理需求享受待遇”，需要一個統一的繳費機制，而當前的職工醫保的繳費機制更符合按能力繳費的要求，因此，居民基本醫療保險宜向職工基本醫療保險的繳費機制靠攏。
此外，當前城鎮居民醫保實際上是一種“福利制度”，籌資主要靠政府，而老年人用掉了六七成的醫保基金，這個制度很難長期維持下去。如果將來醫保待遇水平提高到城鎮職工一樣，對于多繳費的職工來說也不公平。
老齡化問題無可避免，申曙光建議，國家應該單獨建立老年人的醫療保障制度， 由國家財政出資，確保沒有繳費能力的老年人的基本醫療保障，“但這個制度一定要設立‘門檻’，勞動者在勞動年齡階段要繳費，且要滿足一定年限要求，繳費年限與退休后的醫保待遇掛鉤，就像養老體系一樣。”沒有一定的激勵機制，多數人不做貢獻或盡量少做貢獻，只享受待遇，制度就會破產。
2. 推動多元化的復合式支付方式發展。
申曙光認為，多元化的復合式支付方式是醫療費用支付方式發展的必然趨勢，結算方式的完善與醫保控費措施應當結合運用，“支付制度的改革已經在做，但若基金精細化管理沒跟上去，無法實現控費的目標。”
醫保作為支付方，既有激勵機制，也要有約束機制。“過去粗放式的管理對醫院、醫生的行為約束不夠，長時間以來，多開藥、多收入的‘激勵機制’讓醫療費用增長飛快，必須在支付制度改革、精細化管理兩方面都做到位，對不合理的醫療費用進行精細化監控，才能使制度真正發揮作用。”申曙光分析道。
3. 切實保障收支平衡，防止“支付危機”。
老齡化問題日益凸顯，加上整合新農合和城鎮居民醫保“就高不就低”的原則，對各地醫保基金都是不小的挑戰，甚至個別省份已經出現虧空情況。
建議各地要建立風險儲備金及相應的風險預警機制，監測過去幾個社保年度中各個基本醫療保險制度的基金收入、支出、結余的具體情況，預測基金是否會爆發“支付危機”。
解決看病難、看病貴 先理順這兩個關系
醫改被老百姓詬病，主要原因是，一些改革沒有到位，沒有觸動核心。申曙光認為，要切實解決老百姓看病難、看病貴的問題，要先理順下面兩個關系。
1. 公立醫院的“公益性”與市場機制。
政府舉辦的納入財政預算管理的醫院，叫做公立醫院。然而，當前的事實是，政府對公立醫院的投入過少，公立醫院“被迫”自立謀生，事實上是以市場化的機制辦醫院。申曙光指出，公立醫院改革必須讓公立醫院回歸公益性，“公益性并不意味著不盈利，公立醫院可以靠自身醫療技術與服務能力盈利，而非靠多開藥或多做檢查贏利。”
此外，過去二三十年分級診療制度被“撕裂”，大醫院把病人、高水平醫生“虹吸”走，導致基層無人可用、無病可看。“不可否認，基層醫院醫療服務水平有限，但部分也是大醫院虹吸資源造成的后果。”申曙光指出，必須切實實行基層首診，才能推行分級診療制度。
當前，國家已經意識到基層醫療的重要性，也通過簽約家庭醫生、培養全科醫生等政策，解決基層醫療問題，但推行過程中遇到了阻力，比如老百姓不認同基層醫療、 醫生不愿意到基層支工作等。“此時更不能退縮，應該要迎難而上，相信未來形勢會越來越明朗。”申曙光說道。他特別強調，實現規范化的基層首診，才是實現分級診療的突破口，也是解決看病難看病貴問題的突破口。
2. 基層醫療服務和高端醫療，誰來做。
今年，“莆田系”的曝光，讓社會辦醫再次被推上風口浪尖。
“莆田系的背后是腐敗，不該進入醫療行業的進入了，該進行監管和整治的沒有處理， 一些不合規的行為得到默許，”申曙光表示，不能把監管不力的惡果歸結到市場機制上來，社會辦醫并不等于莆田系。
面對每年73億的就診人次，國家應該鼓勵社會辦醫，利用市場和社會的力量發展醫療服務，尤其應該鼓勵和引導非營利醫院的發展，因為政府資源總是有限的。
一邊鼓勵社會辦醫，一邊設立“門檻”(準入制度和監管體系等)，兩手抓，兩手硬。申曙光指出，這些門檻應該與公立醫院一致，不能差別對待，只要民營醫療達到相應的準入標準和行為規范，就可以進入行業，受到與公立醫院一樣的監管。
此外，公立醫院是公益性質，重點要放在如何提高醫療技術，而不是花人力物力服務少數人群，搞高端醫療。“特別是三甲醫院這些本就稀缺的優質醫療資源，不應該去跟民營機構搶高端醫療的‘蛋糕’。”
申曙光指出，當前高端醫療和基本醫療服務都被公立醫院搶占，而民營醫院在夾縫中生存，轉而去榨取窮百姓的醫療費用。
醫改的一個基本方面是，公立醫院去做市場不愿做、不能做的醫療服務，并對保障人民基本醫療服務承擔責任。同時需要抓住醫療保險、醫療服務、醫藥制度“三醫聯動”這個突破口，醫院改革、醫藥改革應跟上全民醫保的發展步伐。
申曙光教授寄語2016第九屆中國健康總評榜：
中國健康總評榜是一個健康行業的交流平臺，很有意義。希望通過這個平臺，發出各界的聲音，轉達出中國醫療的正能量。
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