過去的一年，中國醫療行業出了很多具備歷史意義的轉折性事件，比如“全面清理醫院科室外包”、“非急診全面預約掛號”等等。這些行業內的改變和轉折究竟是好是壞，是緩解了“看病難”還是降低了患者的就醫體驗?公立醫院和民營醫院面對產業變化又該何去何從?針對這些問題，39健康網采訪了北京大學國家發展研究院經濟學長江學者特聘教授、國務院國家醫改專家咨詢委員會委員劉國恩。
對待醫院科室外包不能“一刀切”
魏則西事件之后，公立醫院科室外包成眾矢之的，人人欲除之而后快。5月4日，國家衛計委明確表態，對于出租科室的公立醫療機構，要根據國家相關規定進行徹底清理和檢查，并立即停止合作。顯然，衛計委此舉一來是由于醫院科室外包領域確實亂象叢生，二來也是為了平息輿論。然而，對于“全面清理”這種“一刀切”的做法，劉國恩并不認同。
“今年中國出了幾起公立醫院科室外包的問題，為了應對當下出現的問題，政府采取了一些臨時性措施，這可以理解，但事實上，在資金、人員比較有限的時候，醫院通過科室外包與社會力量結合，或者和其他醫藥服務機構結合，反倒有利于提高醫療服務的效率和品質。”
劉國恩強調，醫院科室外包本身并不是一件壞事，不要因為我們在科室外包過程中出現了問題，就全面否定科室外包這個現象本身。“我認為，簡單地讓某個問題不再出現并不是解決該問題的最佳選項，反而應該就此不斷探索，在探索過程中，克服其弊端，發揚其利端，這才應該是對待像科室外包這種新生事物的一種更積極的態度。”
事實上，國內醫院科室外包現象的出現是有其特定歷史原因的。對于醫院而言，一個尷尬又現實的問題是，當資源配置有限時，如果給每個科室都分配人力物力，便無法集中資源發展該院的強勢科室。此時，科室外包便成為“求發展”的選項之一。
“從長遠來看，醫院科室外包有利于促進醫療服務體系進行更好的分工，是能夠“見光”的一件事，而不會永遠上不了臺面，這是我的一個基本判斷。當然，這要求政府有關部門作出更詳細的相關規定，同時跟進管理措施，而不是像倒洗腳水一樣，孩子和洗腳水一起倒出去了。”劉國恩補充道。
“非急診全面預約掛號”之后 供給側改革也要跟上
今年5月以來，北京多家醫院陸續推行“非急診全面預約掛號”，以響應北京市醫管局年初制定的“2016年重點工作安排”——在2016年年底前，取消22家市屬三級醫院現場掛號，全部推行“非急診全面預約”掛號就診模式。按照官方說法，此舉旨在解決患者普遍反映的窗口掛號排隊長、繳費排隊長、患者持卡過多等問題。
對此，劉國恩認為，首先要給預約掛號這項措施點贊，但點贊之外也要認識到，這并不是最關鍵的一步。最關鍵的是，供給側改革要跟上。
劉國恩解釋，“非急診全面預約掛號”是對醫療服務的“需方”作要求，但如果供給側改革不跟進，只簡單要求需方現場不掛號，其實沒有多大意義。即使措施出臺后有影響，那也是極其有限且短暫的，人們會想出各種各樣的辦法來抵消其效果。
在中國，“看病難”的一個具體表現就是去大醫院看病非常擁堵。然而，最擁堵的地方往往不是住院部，而是門診部。國家衛計委統計數據顯示，2014年我國醫療衛生機構總診療量為76億人次，入院人數為20441萬人。其中，醫院門診量29.7億人次，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心(站)門診量17.1億人次，去醫院看門診的人數遠遠超過了去鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心(站)的人數。
按照劉國恩的說法，這表示我們看病就醫人群的流向出現了問題。根據《2013中國衛生統計年鑒》統計，我國醫院門診病人的疾病構成以全科疾病和內科慢性病為主。劉國恩指出，這些疾病的診療和監測任務大可不必由大醫院來承擔，像感冒、發燒、拉肚子等醫院門診中最常見的問題，應該放在社區內解決。
然而，目前的實際情況是，在老百姓生活的社區周邊并沒有能夠提供滿足老百姓就醫需求的全科醫療服務的大夫或診所。劉國恩進一步解釋，政府舉辦的社區衛生服務中心的確可以提供一些基本的醫療服務，但是由于體制原因，無論是從服務質量、資源配置還是醫生醫技水平來看，都無法滿足老百姓的就醫需求。在某種程度上，可以說老百姓是不得不去到大醫院參與擁堵的就診活動。
“必須進行供給側的改革，讓供給側的資源，尤其是優質醫生資源能夠下沉到居民社區，讓這些優質的全科醫生能夠在社區開辦他們自己的獨立診所。這樣一來，供給側就強大了，那么老百姓選擇到家門口看病就是水到渠成的一個結果。”劉國恩說。
社會辦醫應該看準社區基層醫療市場
自2009年新醫改以來，民營醫院發展迅速。根據國家衛計委發布的數據，截止2015年底，我國民營醫院數量達到了1.45萬家，超過公立醫院，占全國醫院總數的52.7%，比2010年增加了106%。然而，與日漸增長的體量不相稱的是，民營醫院的診療人次和住院人數僅占全國醫院總服務量的一成左右。
面臨如斯困境，民營醫院究竟該如何發展?劉國恩認為，目前在專科醫療領域，公立醫院處于絕對優勢的地位，民營醫院想在短期內撼動這種格局是不現實的。因此，社會力量在參與辦醫時應當優先選擇公立醫療機構還比較薄弱且尚未占據壟斷地位的地方，比如說社區基層(全科醫療領域)。
長期以來，我國醫療服務體系是以公立醫院為主體來提供醫療服務，這種醫療體系的特點之一就是通過行政手段來進行資源配置，其結果導致醫院的級別越高，規模越大，資源越多，技術越好，影響也越大。因此，對于民營醫院而言一個殘酷的現實是，在專科醫療領域，其競爭力很難與公立醫院匹敵。
劉國恩建議，社會辦醫應該把廣大的社區基層作為重點發展領域，原因有二。一是，相對而言，公立醫療機構尚未在該領域形成壟斷地位，甚至在很多地方，這個市場還沒有競爭對手;二是，這個地帶的醫療需求非常龐大。因此，從經濟學角度來看，這是一件具備高投資回報率的事情。而從整個社會來看，這也是一件“雪中送炭”而非“錦上添花”的事情。何樂而不為呢?
醫生集團不應該成為醫生自由執業的唯一選擇
近年來，互聯網醫療開始站上時代風口，同時隨著醫改進入深水區，以醫生集團為代表的創新醫療服務模式獲得了迅速發展。據統計，目前全國已有60多家醫生集團相繼建立，且更多的醫生還在陸續投入其中。今年4月份，第二屆中國醫生集團大會召開，喊出了“讓醫生流動起來”的口號，顯示了醫生集團這種醫療服務團體的核心訴求。
對此，劉國恩指出，從當前來看，醫生集團的形成主要是由于醫生個體無法與大醫院進行抗衡，從而不得不“抱團”來達到自由執業的目的，這在當下是值得肯定的一件事。但是，隨著社會條件日益成熟，醫生集團不會也不應該成為醫生發展自己事業的唯一選擇。
“如果我們的醫生從體制內出來做自己的事業只能通過依附‘醫生集團’這個渠道，那么中國衛生服務體系的發展就太沒有未來，也太不光明了。”劉國恩說。
劉國恩強調，政府應該加大力度推進醫生從單點執業走向多點執業，再從多點執業走向自由執業。目前最緊要的，就是要取消管制醫生的那只手，也就是取消編制。只有這樣，醫生才能夠真正流動起來，基層醫療服務平臺才能夠獲得“有源之水”，分級診療才有可能真正實現。
分級診療不是問題 怎么推進分級診療才是問題
醫改進行到現在，已經有7年之久，然而，作為醫改的核心——分級診療制度的推進工作卻并沒有顯著進展。業界因而出現了一些質疑之聲，認為分級診療無法切實緩解我國“看病難”的問題。對此，劉國恩指出，分級診療這條道路應該毫不猶豫地堅持下去。分級診療的推進之所以緩慢，正是因為前期我們的工作還沒有做到位，因此，我們更應該堅持信念，在未來加強推進分級診療。
劉國恩認為，分級診療推進緩慢主要是由以下兩點造成的。一是大醫院沒有將門診服務市場讓渡給基層醫療服務機構;二是醫生沒有流動到基層。
“一方面，只要大醫院一天還提供門診服務，基層醫療服務機構就沒有競爭力。另一方面， 如果僅僅依靠由政府舉辦的社區衛生服務中心和三級醫院，而不引入社會力量，不把醫生解放出來，分級診療的實現就始終遙遙無期。”劉國恩說。
劉國恩對39健康網描述了他理想中的醫療服務市場：醫療主體(機構、人員)在比較優勢的基礎上進行社會分工，選擇自己所擅長的領域各司其職;社會辦醫進入到社區基層為居民提供方便、價廉、溫馨的全科醫療服務;公立醫院的醫生從大醫院解放出來，實現多點執業、自由執業。
“這幾股力量如果能夠結合到一起，對中國衛生事業的發展，尤其是結構性改革會產生決定性影響。”劉國恩強調。
由39健康網主辦的2016第九屆中國健康總評榜頒獎盛典即將在上海舉行，對此，劉國恩表示，中國健康年度總評榜是國內設立最早、參與人數最多、評選范圍最廣，影響力最大的健康行業互聯網評選，也是連接公眾與產業的重要橋梁。醫藥健康從業者能夠在這里展示過去一年的杰出成就、彰顯服務創新;公眾能夠在這里提出醫療需求、表達就醫滿意度。相信總評榜的持續舉辦，能夠對中國醫藥健康領域的歷史進程起到積極的推動作用!
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