痛風(fēng)被稱為富貴病，老百姓都說這是吃出來的病。的確，痛風(fēng)的發(fā)生常與飲食有關(guān)，但真的僅與飲食有關(guān)嗎？“痛風(fēng)”一詞最早出現(xiàn)在南北朝時(shí)期的醫(yī)學(xué)典藉里，因其疼痛來得快如一陣風(fēng)而得名，大多發(fā)生在中老年男性中，近年來，痛風(fēng)已經(jīng)成為中年人的一種常見病、多發(fā)病，且有年輕化趨勢(shì)。那么痛風(fēng)到底是如何引起的？應(yīng)如何去治療？如何預(yù)防呢？帶著這些疑問，醫(yī)生樹記者來到北京協(xié)和醫(yī)院，采訪了痛風(fēng)專家焦洋大夫。
痛風(fēng)是如何形成的？
痛風(fēng)的醫(yī)學(xué)概念是嘌呤代謝紊亂以及尿酸排泄減少所引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎。它不僅會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷，還可累及腎臟,導(dǎo)致腎功能不全。焦洋大夫指出痛風(fēng)的形成和高尿酸血癥密切相關(guān)，那么什么是高尿酸血癥呢？“就是你的基體里面、血液中的尿酸值超過正常范圍。不是所有的高尿酸血癥都會(huì)演變成痛風(fēng)，但是需要注意高尿酸血癥向痛風(fēng)轉(zhuǎn)變。值得注意的是，大多數(shù)高尿酸血癥患者一輩子都不會(huì)患痛風(fēng)。只有發(fā)作過關(guān)節(jié)炎的患者或者是產(chǎn)生了痛風(fēng)石的患者才會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)橥达L(fēng)，絕大多數(shù)是急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作之后。”
痛風(fēng)分為原發(fā)性痛風(fēng)和繼發(fā)性痛風(fēng)。原發(fā)性痛風(fēng)是機(jī)體酶缺陷所致，與遺傳相關(guān)。10%～20%的痛風(fēng)患者有家族史。繼發(fā)性痛風(fēng)可由于血液病(如溶血性貧血、紅細(xì)胞增多癥以及腫瘤患者化療后)、腎臟病(如藥物或中毒等引起腎功能減退,抑制尿酸排泄等)以及藥物(如利尿劑等)引起。
焦洋大夫指出痛風(fēng)主要有兩大方面典型表現(xiàn)：首先就是痛！“有人比喻痛風(fēng)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)痛就像惡魔在啃自己腳趾頭一樣，其實(shí)一點(diǎn)不夸張，我們門診遇到的急性發(fā)作患者常是被幾個(gè)彪形大漢給抬過來的，或者拄著拐杖，大呼‘大夫我已經(jīng)幾天下不了地了。’”
“痛風(fēng)的疼其實(shí)還是經(jīng)典的。首先它是個(gè)單關(guān)節(jié)病，也就是說除了到了較晚期的時(shí)候，通常每次只疼一個(gè)關(guān)節(jié)。其次痛風(fēng)的疼往往伴著紅腫熱痛的，一般可以看到關(guān)節(jié)腫得和小紅蘿卜差不多。第三一般犯病的關(guān)節(jié)多集中在腳上，尤其是大腳趾，另外一些常見的關(guān)節(jié)有腳背的關(guān)節(jié)、足跟、腳踝和膝蓋。當(dāng)然如果已經(jīng)痛風(fēng)多年，控制得也很差，那基本上說哪疼就哪疼了，而且可輕可重。”
另一個(gè)典型表現(xiàn)就是石頭。“在定義里我們就是如果尿酸多了會(huì)在各種地方沉積，沉積的后果就是出現(xiàn)石頭。常見出現(xiàn)石頭的部位包括耳朵、關(guān)節(jié)周圍，另外就是腎臟。而且出現(xiàn)石頭代表了什么，說明你的病挺重，這把鹽看來是加太多了！”
焦洋大夫表示痛風(fēng)的機(jī)理很簡(jiǎn)單，一個(gè)是影響尿酸排除，一個(gè)是影響尿酸生成。“最早以前沒有很好藥物能夠治療的時(shí)候，只能是抑制高嘌呤食物的攝入。日常生活中高嘌呤飲食主要是指海鮮，這個(gè)疾病當(dāng)中最經(jīng)典的患者就是吃了海鮮、喝了啤酒之后突然發(fā)作。最開始的時(shí)候很多人就醫(yī)，由于對(duì)痛風(fēng)認(rèn)知并不透徹，一部分人就會(huì)以外傷來處理。還有一部分是當(dāng)做丹毒來處理了，因?yàn)橐彩蔷植考t腫熱痛。而現(xiàn)在我們接待這部分患者，因?yàn)楸容^經(jīng)典所以基本不用再去做關(guān)節(jié)穿刺就可以確診為痛風(fēng)。當(dāng)然除此之外也可能是其他原因引起的，畢竟高嘌呤飲食不僅僅是海鮮。例如肝、腎、胰、心、腦、肉餡、肉汁、肉湯、淡菜、鵝、斑雞、石雞、大豆制品、酵母、香菇等等，其覆蓋面特別廣，這方面原因也是造成很多痛風(fēng)患者不能堅(jiān)持下來根治的主要原因之一。”
痛風(fēng)患者用藥需注意什么？
焦洋大夫采訪中告訴記者過去治療痛風(fēng)的藥物主要有三種，一種是別嘌呤醇、一種是苯溴馬�。⒓永桑�，這兩種藥物主要是2008年以前國(guó)內(nèi)降尿酸的主流藥物。另外還有秋水仙堿片，相信大家概念都是急性痛風(fēng)發(fā)作吃秋水仙堿片，慢性發(fā)作降尿酸就是吃上面所述其他兩種藥物。
但焦大夫表示這三種藥物副作用都比較大，比如說痛風(fēng)患者常服用的別嘌呤醇，有相當(dāng)一部分亞洲人會(huì)過敏，而且是比較嚴(yán)重的過敏，甚至可能致死。另外，對(duì)肝功能和腎功能是有影響的，尤其是肝功能，很多人吃了之后會(huì)造成肝功升高。苯溴馬�。⒓永桑┡c別嘌呤醇機(jī)理不一樣，別嘌呤醇管是控制生成，苯溴馬�。⒓永桑┦窃黾优判沟�。服用苯溴馬�。⒓永桑┮裁媾R問題，就是某些患者腎臟中已經(jīng)形成了結(jié)石，或者說尿酸已經(jīng)影響了其腎功能了，對(duì)于這些病人來說，苯溴馬�。⒓永桑┦遣荒芊玫�，同時(shí)苯溴馬�。⒓永桑┍旧韺�(duì)肝功也有影響。當(dāng)然這些副作用大都是可控的，但是由于很多患者對(duì)藥物副作用過分關(guān)注，反而忽視了其治療痛風(fēng)的作用。
焦洋大夫表示：“2008年以后出現(xiàn)了一種新的藥物非布司他，是一種新型的黃嘌呤氧化酶抑制劑，從作用機(jī)理上說和傳統(tǒng)的別嘌醇相似，都是通過抑制體內(nèi)尿酸的合成來降低尿酸水平。非布司他上市時(shí)間其實(shí)不長(zhǎng)，在歐美廣泛使用也是近5-6年的事，去年開始終于在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)銷售，目前大家能買到的藥物來自國(guó)內(nèi)三家制藥企業(yè)，商品名分別叫優(yōu)立通、風(fēng)定寧、瑞揚(yáng)，有40mg和80mg兩種包裝，40mg的劑型每片的價(jià)錢都在30-50左右。”
焦大夫解釋，“非布司他目前算是一線治療，效果不錯(cuò)，對(duì)肝腎的毒性雖然也有但相對(duì)很低了，而且降尿酸見效快。唯一的缺點(diǎn)就是貴，現(xiàn)在還沒有納入醫(yī)保范圍�；颊叻答佉卜浅＠硐�，因?yàn)橐残枰L(zhǎng)期服用，所以針對(duì)患者不同的經(jīng)濟(jì)情況，我們可能有不同的推薦。例如有的患者病情比較嚴(yán)重，我們會(huì)建議其短期服用一段這個(gè)藥，等初步穩(wěn)定下來之后再用別嘌呤醇這些藥物替代。當(dāng)然這是能用別嘌呤醇或者立加利仙的患者，有些患者對(duì)這些藥物的反應(yīng)比較大是不能服用的。”
焦大夫在采訪中表示，服藥過程有一個(gè)坎兒，那就是前三個(gè)月。這里面需要注意很多問題：“第一，不能在急性發(fā)作的時(shí)候吃降尿酸藥；二、有些患者吃降酸藥一段時(shí)間以后會(huì)造成痛風(fēng)復(fù)發(fā)；因?yàn)榻的蛩崴幵诮祷颊哐褐心蛩岬臅r(shí)候有一部分晶體會(huì)沉積到你的關(guān)節(jié)中，之前沉積在哪個(gè)關(guān)節(jié)很容易再次沉積到那里。所以，有些患者一開始降尿酸就復(fù)發(fā)了，這就造成了患者的質(zhì)疑，質(zhì)疑醫(yī)生是否用藥錯(cuò)誤。所以降酸藥一定要在發(fā)作過去之后再開始服用，而且我會(huì)提醒患者可能出現(xiàn)的副作用。”
對(duì)于應(yīng)對(duì)方法，焦洋大夫講到：“首先需要判斷是否是這方面原因引起的，一般出現(xiàn)這種情況都是剛用藥。一個(gè)月之內(nèi)會(huì)出現(xiàn)這種情況，如果是已經(jīng)長(zhǎng)期服用過這個(gè)藥物了那么應(yīng)該就跟這個(gè)藥物沒有太大關(guān)系了。所以我們的監(jiān)測(cè)一般在第一個(gè)月監(jiān)測(cè)的比較頻繁，例如一兩周的時(shí)間我們會(huì)檢查一下患者的肝功。另外其中別嘌呤醇最主要的不是看肝功，是看患者是否有起皮疹。因?yàn)槿绻霈F(xiàn)過敏，都是致死性的過敏反應(yīng)。當(dāng)然患者也不用過分擔(dān)心，因?yàn)殛P(guān)于過敏原因已經(jīng)十分清楚了，是跟我們亞洲人的基因表型有關(guān)，我們?cè)诮o患者開具別嘌呤醇的處方前都會(huì)做相關(guān)檢查，如果檢查結(jié)果顯示陽性我們肯定會(huì)告訴患者他是不能服用別嘌呤醇的。對(duì)于這個(gè)檢查目前國(guó)內(nèi)并不是每家醫(yī)院都可以，只有少數(shù)幾家三甲醫(yī)院可以做相關(guān)檢查，協(xié)和醫(yī)院肯定是其中一家。”
痛風(fēng)真的不能根治嗎？
焦洋大夫表示，“很多痛風(fēng)患者第一次發(fā)作真的很疼，好多人都記得疼的時(shí)候要吃秋水仙堿片，要吃止疼藥，但是不疼的時(shí)候和正常人一樣。而且，前幾次的發(fā)作間隔時(shí)間很長(zhǎng)，第一次與第二次發(fā)作之間多數(shù)人會(huì)間隔一年左右，最長(zhǎng)的甚至可以間隔兩年的時(shí)間，這就造成很多患者麻痹大意，有了輕視心理。但如果剛開始不加以控制，之后每次發(fā)作之間的時(shí)間會(huì)越來越短，最嚴(yán)重的患者是每天都會(huì)發(fā)作。但是，通過治療該病完全可以控制,使之不發(fā)作。”
所以痛風(fēng)之所以很難根治，焦洋大夫指出主要有以下幾方面原因：“首先，是患者從開始就沒有意識(shí)到這是一個(gè)需要長(zhǎng)期服藥的病癥；其次，這些藥物都有一定的毒副作用，而且被患者過度的夸大了；還有就是，很多患者對(duì)于痛風(fēng)認(rèn)知不夠。所以很多患者剛開始對(duì)于病癥的輕視以及對(duì)于藥物毒副作用過度重視，造成了很多患者一開始就沒有接受正確的治療，沒有良好的治療基礎(chǔ)治愈難度會(huì)隨之增加。這種情況在歐美也很普遍，此前08年的時(shí)候有一項(xiàng)研究表明，美國(guó)和歐洲有將近一半的家庭醫(yī)生也不懂如何去治療痛風(fēng)。就是因?yàn)檫@些藥太便宜了，從來沒有人做推廣，以至于醫(yī)生在學(xué)醫(yī)的時(shí)候沒人講，然后出來的時(shí)候也沒有相關(guān)培訓(xùn)。最后導(dǎo)致的結(jié)果就是大家對(duì)于痛風(fēng)認(rèn)知都不是十分清楚，都不知道如何去科學(xué)的治療。”
“另外，雖然我們過去經(jīng)常強(qiáng)調(diào)高嘌呤飲食，但是第一這方面飲食限制太大，做到的人非常少。我曾經(jīng)做過一項(xiàng)研究，對(duì)患者進(jìn)行飲食限制，其依從性是最差的；第二就是即使限制了高嘌呤飲食對(duì)患者的尿酸水平影響并不是很大，例如有的人在飲食方面限制的特別嚴(yán)格，但尿酸水平只能降低10%-20%，更多的是其他因素影響。所以有的人超過限制并不是很多的時(shí)候，通過控制飲食可以達(dá)成效果。但是對(duì)于尿酸水平特別高的人來講，限制飲食并不能起到明顯的效果。而且在控制飲食方面我們有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)值，只要患者的尿酸值低于360，一般3-6個(gè)月控制好了之后患者就不再有飲食禁忌。”
所以根治的原因，焦洋大夫認(rèn)為就是能夠堅(jiān)持服用降酸藥。很多患者在患痛風(fēng)之后會(huì)去骨科通過手術(shù)取出關(guān)節(jié)中的痛風(fēng)石，這是可以的。但這是治標(biāo)不治本的方法，因?yàn)榧词鼓闳〕鼋Y(jié)晶之后，血液內(nèi)尿酸不能降下來依然會(huì)繼續(xù)產(chǎn)生結(jié)晶。所以長(zhǎng)期堅(jiān)持降酸才是根本，要表里結(jié)合，通過外科對(duì)于關(guān)節(jié)的治療，與內(nèi)科降尿酸要一直結(jié)合在一起來進(jìn)行。
想到協(xié)和醫(yī)院治療痛風(fēng)需注意什么？
焦洋大夫表示，北京協(xié)和醫(yī)院在治療痛風(fēng)方面有著很大的優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)就是協(xié)和醫(yī)院在西院開了一個(gè)專門的痛風(fēng)門診，而且已經(jīng)堅(jiān)持了8年的時(shí)間，可以說是國(guó)內(nèi)最早一批開痛風(fēng)門診的醫(yī)院。焦大夫提醒患者現(xiàn)在協(xié)和醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的痛風(fēng)門診是周四上午，在西單的協(xié)和醫(yī)院西院。
由于痛風(fēng)門診只有半天時(shí)間，所以焦大夫建議平時(shí)的話可以到協(xié)和醫(yī)院的普通內(nèi)科就診。“因?yàn)橥达L(fēng)雖然屬于風(fēng)濕免疫類疾病，在協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科也可以看，但是這不是協(xié)和免疫科的主流疾病，而且免疫科的號(hào)也非常難掛，不建議大家嘗試。另外，患者去骨科更多是處理關(guān)節(jié)問題。所以除了痛風(fēng)門診，建議掛普通內(nèi)科，畢竟協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科已經(jīng)積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)生對(duì)于痛風(fēng)已經(jīng)十分了解。”
另外在就診后，焦洋大夫建議患者通過醫(yī)生樹APP進(jìn)行診后咨詢。“因?yàn)槿绻乙呀?jīng)對(duì)患者病情十分了解的話，后期很多問題我都能夠在線上解決，這樣雙方都能節(jié)省時(shí)間，當(dāng)然也歡迎其他患者來向我咨詢痛風(fēng)方面問題。”
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