新聞背景：今年年初，衛生部召開的2006年全國衛生工作會議提出，各地應選擇部分公立綜合醫院，建立平價醫院或平價病房，主要為參加合作醫療的農民、城市下崗職工、失業人員、低保人員、進城務工人員及老人、兒童服務。對平價醫院實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。
一張“老人證明” 一張“窮人證明” 150萬美元的費用全免！
一位年近70的老人移民去了美國，并獲得“綠卡”。生活安頓下來后，當地福利部門找上門來為他辦了一張“老人證明”。由于沒有職業，相關部門又為他辦了一個“窮人證明”。拿著這兩個證明，他當時并不知道有什么用。
在一年的體檢中，醫院發現他患了血管瘤，當即讓他住院治療。住院3個多月，一共花費了150萬美元！每天，老人在病床上翻來覆去就發愁一件事：自己很窮，這么龐大的一筆錢可怎么付給醫院啊？
等到出院時，醫院的社會工作者找到他。接下來的事情，是這位老人無論如何也沒有想到的。
“你應該有個‘老人證明吧’？”工作人員問。
他點點頭：“有。我還有一個‘窮人證明’呢！”
工作人員笑笑，拍了拍他的肩膀：“你把這兩個證明拿來就是了。”
他也不明白是怎么回事，回家把證明拿到醫院，醫院立刻辦手續——就因為有這兩個證明，150萬美元的治療費用竟然全免！政府為醫院報銷了這筆費用。
“其實，美國沒有‘平價醫院’或‘平價病房’之說。”據國際外科學會會員、北京大學器官移植中心主任李書雋教授介紹，在美國，所謂的“平價”，即是指由政府核準定出的醫療價格，是“醫療資助”性質的，專門用于為老年人、重病殘疾患者和窮人看病。醫院為上述人群看病，并按照這個價格向政府報賬，政府將這筆費用支付給醫院。據
解放軍304醫院副院長黃少平介紹，現在一提“平價醫院”，許多人會聯想到價格低、質量差。其實這不是“平價”的真正含義。雖說“平價”意味著對患者少收費甚至不收費，但并非醫院少收或是免收了這部分錢，而是說，這部分錢由政府補足，否則醫院沒法生存，更談不上發展。
“因此，目前我國建立平價醫院，其含義不應單純指價格低，而是要體現醫療的公立性質——建立平價醫院的根本概念應該是，政府對貧困人群的醫療或是基本醫療給予照顧。”北京朝陽醫院副院長李寧這樣認為。正如全國衛生工作會議提出的：“為參加合作醫療的農民、城市下崗職工、失業人員、低保人員、進城務工人員及老人、兒童服務……支出由政府核撥。”
“平價醫院就是公立醫院、福利醫院。”在美國明尼蘇達大學從事醫藥經濟學研究的西木博士說得很直接，“平價醫院價格不高，是因為有政府補貼。沒有補貼而降低價格的醫院一定辦不下去。”
“公立”不愁報銷 “私立”要樹形象 政府埋單讓醫院“做善事”
“美國的醫院分公立與私立，有保險的人去私立醫院看病，而公立醫院主要接待沒有保險的老弱病殘人員和窮人。”西木介紹。由于公立醫院很少，一個城市大致只有一兩家，因而來看病的人很多時候仍需排隊等候。
據黃少平介紹，在美國，如果一個人的年齡到65歲，當地的社會福利部門就會為他辦一張“老人證明”，或一個人有某種重大疾病或殘疾，也可以辦一張類似的證明。一個人如果沒有職業、存款、房產，那么可以在當地福利部門辦一張“窮人證明”。這些證明有統一的編號，電腦聯網統一管理。上述兩類人的醫療費用由政府負責。
在美國，持有“老人證明”者，看病的醫療費用可以報銷80%左右；持有“窮人證明”的，可以全部報銷。李書雋說，本文開頭提到的那位患血管瘤老人150萬美元的醫療費用，“老人證明”為他報銷80%后，剩余的費用由于他還有一張“窮人證明”，所以就全部報銷了。“在美國，你要么做富人，要么干脆就做窮人。富人不必為看病發愁，窮人看病則有政府管。最麻煩的是不窮也不富的中間階層，看病報銷需要和保險公司討價還價。”
美國的醫院又分全科和專科，社區醫院多為全科醫院，占美國醫院總數的90%以上。
老弱病殘者和窮人看病的過程是這樣的：首先去當地的社區醫院——由于社區醫院分科不細，以全科醫生為主，所以前去看病時病人不必考慮掛哪個科，不必擔心找錯了醫生。比如，一位老人或窮人在社區醫院量了一次血壓、做了一次心電圖，或是接受了一項常規的檢查，開了藥，醫院便根據病人所持“老人證明”或是“窮人證明”在電腦上填寫一份賬單，輸入其證件的編號，報到當地政府相關部門。政府根據賬單，根據每項治療的定價，將所需費用打到醫院賬戶上。如果經過檢查，社區醫生認為病人患重大疾病，如冠狀動脈嚴重狹窄，需要去專科醫院做心臟搭橋手術，那么，醫生會為病人聯系，專科醫院治療結束后向政府報賬報銷。
“在美國，很多私立的專科醫院也接收上述兩類病人。因為這樣的善舉可以幫醫院造就好的名聲、樹立好的形象。但這樣做有一個大前提，那就是：政府的“平價”政策同樣對私立醫院開放——反正錢由政府出，雖說賺不到大錢，一點薄利還是有的。在這種情況下，誰不愿意做好事、做善事呢？”李書雋說。
不過，美國的做法也并非盡善盡美。現在，享受著美國免費醫療的新移民已越來越多。除了移民問題外，人口平均壽命的延長也使超過65歲的人越來越多。諸如此類的因素，使近年來美國政府負擔的醫療費用越來越不堪重負。
小到頭疼腦熱 大到心臟移植 美國的“平價”不“平常”
讀者肯定要問，在美國，像器官移植這樣高科技的醫療手段，患者也能接受“平價”的待遇嗎？
李書雋教授給記者講了個故事：美國一位30多歲的冠心病患者，有一天突然發病倒在路旁，被急救車送往附近醫院。經檢查發現，他心肌嚴重壞死，重度心衰，已經沒有辦法再施實治療。醫院當即為他實施了心臟置換手術。心臟置換術價格昂貴，患者根本沒有這么多錢。出院的時候到了，患者仍欠著醫院20萬左右美金。醫院一查他的情況，發現他沒上醫療保險，但有“窮人證明”，醫院向政府報了賬后，政府立刻支付了醫療費用，于是患者輕松出院了。
“在美國，老弱病殘或是窮人，不論患了何種病，只要還有辦法實施治療，不論采取何種醫療手段，醫院都會去做，然后幫你去找錢報銷。”李書雋說，“但這是美國國情決定的，我國無法相比：美國國民生產總值（GDP）中用于投入醫療的比例高達14%以上，我國的GDP總值遠遠比不上美國，投入醫療衛生事業的比例也只有不到5%，而我國人口總數又是美國的4倍多！”所以，在我國目前的國情下，什么是平價醫療，平價醫院負責治療哪些病？接受平價醫療的人群享受何種水平的醫療服務？可不是一件簡單的事。
有人會說，那么政府就負責基本醫療吧。可是，基本醫療怎樣界定？
李寧說：“基本醫療針對的是‘病’還是‘錢’？是指負責某些病的治療呢？還是指為患者支付一定數額的醫療費用？以高血壓為例，病人需長期服藥，而降壓藥種類很多，有的貴有的便宜。在平價醫院，是所有治高血壓的藥物都可以平價呢？還是只針對某幾種較便宜的藥？再比如說，如果規定治療感冒可享受平價，那么由感冒引起的嚴重的并發癥，能平價嗎？治闌尾炎可以平價，闌尾炎引起穿孔能不能平價？如果不能，那么平價醫療是不是就失去了意義？”
病人一住院 就有“出院計劃”
美國的公立醫院確實不如私立醫院那么賺錢，但也不是一點錢都不賺，否則，醫院會蕭條和萎縮：設備陳舊、人才流失。可一賺錢，難免就會追求利益最大化，但多開藥、開貴藥、多做檢查的情況在美國公立醫院為什么不會發生或較少發生？
這是因為美國規范的臨床診療規范和按病種收費的制約。
據李寧介紹，在美國，病人一住院便很快會拿到一個“出院計劃”：從病人住院之日起，每天要接受的檢查或是治療已在計劃中一一列出。即，病人接受治療有一條清晰的路子，被稱為“臨床診療路徑”。美國的住院病人平均4.5天就治愈出院了，但在我國的三甲醫院大致平均要住17天！住院時間長，費用自然也高。造成這一差別的根本原因在于臨床診療是否規范，比如對待病毒性感冒，開什么藥？開幾天的假條？醫療處方是什么？保健處方是什么等等，都有嚴格的規范——而我國卻沒有。
不過，有些疾病的診療規范在美國也沒有，但美國的醫療收費實行的“病種收費制”，又制止了醫院的過度醫療行為。比如看一例膽囊炎，應做哪些檢查、用什么藥、治療總體費用必須控制在多少錢以內，都有嚴格的界限，政府或是保險公司不會多付給醫院一分錢。
“這就是說，在治療費用上，美國的患者不直接面對醫院，不必為花多少錢而操心，因為看病的費用是由政府或保險公司來支付的，即由第三方制約著醫院的醫療行為。”西木說。同時，這種“三權分立”的機制又使得醫院不可能為了省錢而不好好看病。“醫院醫療質量不高，保險公司或是病人可以不選擇這家醫院。醫院沒有了病人，就很難維持。”
“我國目前實行的是相當落后的‘項目收費制’。做一項檢查收一項錢，開一次藥收一次費。雖說物價部門也為各項醫療項目制訂了明確的價格，比如，做一例闌尾切除手術收多少錢、輸一次液收多少錢；也限制了醫院獲取利潤的空間，比如，藥品價格平均只能在進價基礎上加15%、醫學檢查定價在500元以下的可加10%，定價在500元以上的可加5%等，但為了多賺錢，醫院可以給病人多開藥、多做檢查，卻一點錯誤也沒有——我們既沒有規范的臨床診療路徑，又沒有為治療費用制定上限。”李寧說。
本文介紹的一些美國相關情況并不意味著本報認為美國的做法就一定是最好的。事實上，美國同樣有一些窮人、老人由于種種原因得不到“免費醫療”待遇，其過度醫療、資源浪費等情況，近年來也經常受到抨擊，美國醫療衛生工作同樣存在很多問題。
他山之石，可以攻玉。本報今天介紹美國的做法，或是明天別人介紹其他發達國家的做法，就是希望能帶來一些有益的啟示，通過借鑒他們成功的經驗和失敗的教訓，探索出一條適合中國國情的“平價醫院”之路。
