各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
2005年12月11日，安徽省宿州市市立醫院發生10例接受白內障手術治療的患者眼球醫源性感染，其中9名患者單側眼球被摘除的惡性醫療損害事件。經調查，該起惡性醫療損害事件是由于宿州市市立醫院管理混亂，違法、違規與非醫療機構合作，嚴重違反診療技術規范，造成手術患者的醫源性感染所致。該事件性質惡劣，后果嚴重，社會影響極壞。現將其主要違法、違規問題及處理情況通報如下：
一、醫院與非醫療機構合作，為非法行醫提供場所。宿州市市立醫院違規與上海舜揚春科技貿易有限公司簽定協議，合作開展白內障超聲乳化手術。根據協議，公司組織眼科醫師和護士、提供超聲乳化儀和進口人工晶體，到宿州市市立醫院開展手術，醫院負責組織患者和提供手術室、消毒設施等。2005年12月11日，上海舜揚春科技貿易有限公司安排上海市第九人民醫院醫師徐慶和不具備行醫資格的眭國榮、眭國良在醫院為10例患者實施白內障超聲乳化手術。經食品藥品監督管理部門的初步調查，上海舜揚春科技貿易有限公司沒有取得上海市食品藥品監督管理局頒發的《醫療器械經營企業許可證》，所使用的進口人工晶體未經注冊。
二、醫師違規，擅自外出執業。上海市衛生局對外出執業的上海市第九人民醫院醫師徐慶進行了調查，經查實，該醫師未經所在醫院和科室同意，擅自應公司邀請，在執業注冊地點以外開展執業活動，違反了我部2005年4月發布的第42號部長令《醫師外出會診管理暫行規定》，違反了上海市衛生局《關于加強上海市公立醫療機構醫師外出執業管理的規定》。
三、醫院管理混亂，諸多環節存在醫療安全隱患。醫院主要領導法制觀念淡薄，違規與非醫療機構簽定合作協議。醫院的規章制度不健全，缺少必要的技術操作規范、工作流程和工作記錄。醫院手術室布局、流程、環境、設施等不符合開展無菌手術的基本要求，手術器械的消毒和滅菌工作沒有達到基本標準，術中微創手術器械不能做到一人一用一滅菌。
四、當地衛生行政部門監管不力。宿州市市立醫院自2003年9月開始違規與非醫療機構合作，宿州市衛生局對醫院存在的非法行醫活動長期失察，管理不嚴，監督不力，不能及時發現并糾正。宿州市衛生局知悉宿州市市立醫院發生重大醫療過失行為后，未按《醫療事故處理條例》及我部《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》上報。
安徽省衛生廳、宿州市政府及上海市衛生局已根據調查結果對有關人員作出了處理決定。給予宿州市衛生局局長楊立瑾行政記大過處分，分管副局長宋天祥行政記過處分；撤銷宿州市市立醫院院長郝朝春黨內外一切職務；給予宿州市市立醫院副院長邵正明黨內嚴重警告、行政記大過處分；給予宿州市衛生局醫政科科長張邦圣黨內警告、行政警告處分；安徽省衛生廳取消宿州市市立醫院二級甲等醫院的稱號，責令該院立即終止合作、停止白內障超聲乳化手術、沒收非法所得31萬余元，并予罰款3萬元；宿州市市立醫院眼科3名醫師被處停止執業活動9個月，手術室1名護士被處中止執業注冊一年；對醫院原眼科主任及2名醫師給予行政記過處分，對醫務科科長等6名相關人員給予相應的行政處罰。對擅自應公司邀請、赴宿州市市立醫院實施手術的徐慶醫師，上海市衛生局已對其處以吊銷《醫師執業證書》的處罰。該事件涉及的違法犯罪問題，當地司法機關正在調查處理。
宿州市市立醫院發生的這起惡性醫療損害事件，反映出醫院管理者和醫務人員法律意識淡薄，忽視制度建設，管理混亂，紀律松弛，過度追求經濟收益；也反映出當地衛生行政部門管理不嚴，監督不力，對非法行醫活動長期不能檢查糾正。各級衛生行政部門和醫療機構必須從該事件中吸取教訓，引以為戒，采取堅決措施，進行全面的檢查和整改。為此，我部重申以下要求：
一、各級各類醫療機構、醫務人員必須強化依法執業意識，嚴格遵守各項醫療衛生管理法律法規，嚴格執行各項規章制度和人員崗位責任制度，恪守醫療服務職業道德。
所有公立醫院對自身存在的問題必須進行自查自糾，嚴禁科室承包、出租科室以及各種名目的營利性合作項目，對醫師外出開展診療活動必須按照《醫師外出會診管理暫行規定》的規定嚴格管理。
二、各級各類醫療機構必須堅持為人民群眾健康服務的宗旨，把社會效益放在首位，加強制度建設和職業道德教育，夯實工作基礎，把改進醫療質量、保障醫療安全、控制醫藥費用、維護群眾利益作為醫院管理的核心內容。加強基礎質量管理，強化醫務人員三基三嚴訓練，完善醫療質量和安全的控制措施，有效預防和控制醫院感染，落實醫療質量與安全的責任制和責任追究制。
三、繼續在全國廣泛深入地開展醫院管理年活動，強化醫院院長的職責。醫院院長要把維護人民群眾的健康權益作為首要責任，把加強醫院管理，健全規章制度，完善技術規程，規范醫療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，控制醫藥費用作為管理的重點。對明顯違法違規，管理混亂，發生重大醫療過失行為，社會影響惡劣，以及有令不行、有禁不止的醫院，必須追究醫院院長的責任，并取消醫院評審等次。
四、各級衛生行政部門必須履行監管職責，加大對醫療機構的監管力度。地方衛生行政部門要對所轄區域內所有醫院進行排查，上級衛生行政部門要對下級衛生行政部門的工作開展監督檢查和指導。堅決禁止公立醫院科室承包、出租科室以及各種名目的營利性合作項目，對醫療機構和醫務人員的違法違規行為必須嚴肅查處，堅決追究領導和相關人員的責任。
我部將研究建立醫院管理和醫療服務質量評價體系，建立醫院評價制度和巡查制度，加強對醫院的管理和監督檢查。對嚴重違法違規的醫療機構要嚴肅查處，并向全國通報，同時追究地方衛生行政部門監管不力的責任。
二○○六年一月二十日
