編者按
近日，東南沿海某藥廠的一位銷售經理前來本報，述說他所親身經歷的高藥價利益鏈和內幕。
他所說的是否客觀？是否具有普遍性？如何才能更好地緩解看病貴的難題？本報約請衛生部前司長、大學院長、醫院院長、外科醫生、藥師以及行政法學專業人士，發表了各自的看法。
□實 習 生 馬小六
□本報記者 傅劍鋒 趙 蕾
□實 習 生 楊 濤
藥價從出廠到病人手里漲近１０倍？
藥價為啥這么貴？謎底其實很簡單，因為有太多的成本被加在藥品中。
假如某種處方藥的定價為每盒１００元，那么給醫生的回扣大約４０元；花在藥品推銷員身上的成本——包括底薪和提成，最低１０元；中間商——醫藥公司要賺１０元；醫藥招標中的花費約為１５元。７５元就這樣用掉了。而生產商——醫藥企業的納稅約１４元，原材料、生產成本、企業管理費用、銷售成本、工人工資一共才１１元。
廖志仁（深圳某醫院院長）：１００元的定價和１１元的成本，其中的回扣空間不言自明。這說明藥品的定價是成問題的。計劃經濟時期，藥品的價格完全由政府決定。而市場放開之后，醫藥企業受商業利益的驅動就在價格上做文章，以高價格、高回扣作為促銷手段，形成惡性競爭。
于宗河（衛生部醫政司原司長）：在目前的藥價中，很大一部分被用作了營銷成本，最初醫藥代表正常的推銷方式已經被整個利益鏈條扭曲了。在很長時間里，藥廠的藥品推銷員抱怨醫生，醫院和醫生是受責備的。醫患的矛盾加深，接著形成了一個怪圈。這是一個系統性的問題，不是針對某一個人某一件事采取措施就能解決的，必須從體制上來解決。
先說回扣，我們稱之為“臨床費”。給醫生的紅包一般是１０００元到２００００元不等，這要看具體情況。一般來講，３００００元能擺平一個三甲醫院。
今天的“臨床費”不僅表現在現金上。有些醫藥代表是幫醫生發論文。大夫需要評職稱，所以我們把“臨床費”送給了報社、雜志社。有些是給醫生的親人提供出國方便。醫藥代表還會培養一些膽子大的“槍手”醫生，藥品說明書上規定一天只能用一支的，“槍手”可以用５支；有些不需要用的，“槍手”也可以用。
楊先生（外科醫生）：這老兄的說法有點夸張，回扣一般不超過藥價的２０％。他說的４０％的回扣實際上還包括了醫院銷售藥品的利潤。我工作后是到第二年才拿到提成的。這部分錢是科里發放的，和獎金歸在一起。如果你不拿，那無疑違背了潛規則。
汪先生（杭州某醫院藥房醫生）：回扣確實是有，但產生的原因在醫護人員工資不合理性。現在醫生的學歷都很高，基本是碩士畢業，博士也不少，但價值得不到體現。以我為例，醫科大學本科，在藥房工作５年，一個月可支配的收入只有１７００元。這種心理不平衡在醫護人員中很普遍，只好通過灰色收入來彌補。
于宗河：醫生拿這么多回扣我不信。
過去我做醫生時，都是勸病人少做檢查，用便宜的藥，從來沒有想到過回扣的問題，什么藥能治好什么病才是我們考慮的。那時我們沒有陷入利益驅動，就能做醫生該做的東西。而現在一般公立醫院，財政撥款只占醫院總支出費用的２％－５％，只有少數大醫院能獲得１０％，還有一些公立醫院完全沒有撥款。于是，醫院作為福利機構的一面被日漸淡化，作為營利部門的一面被強化。藥品的整個利益鏈也因此產生和被拉動起來。
盡管拿了回扣，但許多醫生其實并不滿意。因為這種收入不被社會認可。他們其實更想心安理得，以自己的醫術獲取合理的薪酬。獎金又是和醫生能開多大數額的醫藥費掛鉤的，這就導致醫生們想方設法給病人開出高昂的醫藥，過度醫療的現象四處蔓延。
我認為，醫生職業作為一個帶有福利性質、救死扶傷的特殊職業，在工資上不應該搞市場化。公立醫院的醫生工資應由政府定價，浮動的獎金部分不應過大。我過去在考察英國、加拿大等國的公立醫院時，發現他們的公立醫院的醫生工資是相對固定的。
廖志仁：在杜絕醫生收受回扣上，我們醫院從明年開始，不再將醫生開藥和收入直接掛鉤。另外，在我們醫院，單價超過３０元的藥品一般都進入監控范圍。我們也通過經常變換藥廠，打破醫生長期對某種藥品的“青睞”。
執業醫師法對醫生的處罰力度應該加強。在收受回扣這個問題上，如果情節嚴重的應該取消其執業資格。否則他雖然被這個醫院開除了，仍然能在其他醫院工作，這會使他有恃無恐。
決不能一下子就把病人的病治好？
超劑量使用的秘訣在于選藥。對醫生來說，藥的副作用一定要小。曾有一個省級醫院的外科主任公然稱，雖然一種止血藥比另外一家廠的藥更有效，但效果好的藥反而競爭力低。“如果一下子就把病人的病治好了，回扣怎么辦？”另一位醫生曾對我說，你們最好生產像味精一樣的藥，什么樣的病人都可以用，也沒什么副作用。
一個怪圈就這樣形成了：回扣高、效果不明顯的藥，醫院用得比較多，病人的花費也就越大。所以，哈爾濱５５０萬天價醫療的事情出現了。
汪先生：在杭州，情況沒有這么極端。但低價藥回扣空間過于狹窄，醫生確實不是很愿意開它。所以藥廠往往絞盡腦汁，對原來的低價藥進行改頭換面，然后申請成“新藥”，從而提高藥價。
蔡仁華（上海交大人文與管理學院院長）：在處理醫療糾紛方面實施舉證責任倒置，這使醫生醫療事故行為可能面臨醫療風險的壓力。為了規避風險，避免糾紛，醫生可能會讓病人接受非必要的檢查，開出不必要的藥品，這也是過度用藥、過度服務的原因之一。
而在醫院和醫藥企業之間，并不存在信息不對稱的問題，有些藥品的研發與臨床試驗都在醫院里進行，醫院自然了解藥物性能，對藥品成本都有相當的了解。現在醫藥市場上同類產品很多，企業間的競爭激烈，于是出現了高定價、高回扣的促銷手段，結果使商業行為和醫療行為的腐敗交織在一起，醫院和醫藥企業在不合理用藥問題上結成了利益同盟。
有患者說，我可以不用這么多藥。你錯了。處方藥的特點就是病人沒有選擇權。患者用什么藥，由醫生說了算。即使你去藥店自己買，也需出示大夫的處方。
廖志仁：藥品和普通商品不一樣，有安全性的問題。而在醫患關系中，病人所掌握的信息比醫生少得多，用什么藥醫生說了算，這就需要政府對藥價進行調控。
設“藥事委員會”反而抬高藥價？
為減少紅包，降低藥價，有關方面進行了改革，成立醫院“藥事委員會”。藥品進入醫院需要經過這個機構同意。按改革前的潛規則，某個單科的用藥，我們先給該科主任一個紅包；通過他打報告給藥劑科，我們再給醫院藥劑科主任一個紅包；藥劑科同意后，最后給分管副院長一個紅包。這３個人同意就可以“搞掂”。而目前的情況是：前面的程序必須走，這樣才能進入“藥事委員會”專家的討論范圍。委員會成員是固定的，一般由９至１５名專家組成。１５個成員進行投票，票數過半即可“放行”。所以，這１５個人至少要送８個人紅包。從３個到１１個，醫藥企業的成本又高了，藥價還能降下來嗎？
蔡仁華：設立“藥事委員會”的初衷是好的，是必要的，主要是為了加強藥品的合理使用和嚴格管理。以前說了算，現在多方面的專家與管理人員參與進來，在一定程度起到相互溝通制約的作用。至于運行中出現的問題，跟執行這個制度和管理該機構的人有關，并不是制度帶來的問題。
藥靠賄賂才能進醫保目錄？
今天，這種賄賂又延伸到醫保里。如果某種藥品進入了醫保目錄，該藥的市場分額會擴大到４到７倍。一般醫保目錄只是一個基本的目錄，而醫保資金是地方財政支付的。對于經濟發達的省份，政府覺得可以為百姓提供更好的服務，就可以在國家醫保的基礎上增加１５％的藥品；而像西部經濟欠發達的省份，也可以刪減１５％。而加什么藥，刪什么藥，這都需要通過關系周旋。
醫保目錄兩年調整一次，由勞動和社會保障廳醫療保險處決定藥品目錄，再找專家討論。所以，一個藥品要進入一個省的醫保目錄，也是需要打點的。一個品種，一般前期需要投入十五六萬元送紅包。專家名單也需要打點以后才能夠搞出來。
蔡仁華：建立醫保目錄是醫療保險部門控制不合理用藥導致醫療費用過快增長的一種措施，請專家們對藥品進行遴選，從質和量上控制進入醫保范圍的藥品是必要的。在決定哪些藥品進入醫保目錄的時候，個別專家有可能偏向個人習慣用藥的經驗把性價比不是最好的藥品列入醫保目錄。但經過集體討論和投票，可以得到一定矯正。
宋華琳（浙江大學法律系博士生）：根據《關于印發國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄的通知》（勞社部發［２００４］２３ 號）的規定，藥品總數１５％以內的增刪，就授予了省級主管部門極大的裁量空間。同時對于如此高度復雜、專業且種類繁多的藥品目錄，單靠省級勞動和社會保障部門的幾個人，是沒有精力也沒有能力來審核的，因此相當程度上要借助于醫療機構的專家。對于同一類型的藥品而言，哪個品種都有可能但是都沒把握躋身“１５％”之列，為此藥品企業會試圖通過各種途徑去達到目的。所以，應該讓藥物目錄制定過程變得更為公正透明，讓不同的利益階層都能充分有效地參與到目錄制定的過程之中。
公立醫院是最大的壟斷暴利醫院？
衛生部規定，所有的公立醫院都是非營利醫院，其實公立醫院是最大的營利醫院。他們擁有最好的醫療資源，結合我們當今的醫保制度，掙的錢就更多了。擁有醫保的病人必須到非營利醫院去治療，不能到私人診所治療，要不你就報不了賬。這樣，我們的非營利性醫院就壟斷了最有消費能力的病人，又壟斷了最好的醫療資源。所以，我這個藥寧可不進私立醫院，都要進公立醫院。在這種體制下，民營醫院辦一個死一個，像浙江趙華瓊的民工醫院就是一個很好的例子。
于宗河：民營醫院，也不像這位醫藥代表所說的——他們會更好一些。他們在這種錯誤的激勵機制上甚至走得更遠，大夫的收入和所開的醫藥費掛鉤更直接。
如果醫療保障放開的話，國家不需要再投入一分錢，就可以增加兩億人享受醫保。如果把醫生的４０％回扣拿掉的話，同樣的醫保資金，還可以讓更多的人參加醫保。公立醫院已經是一個很龐大的利益集團了。還要標榜自己是非營利機構。
蔡仁華：這位先生混淆了概念。公立醫院明確是非營利性醫院，指的是醫院經營所得收支節余部分，不準直接分配給醫院管理者和員工。但對任何經營實體來講，使其存活下去的基本條件就是收大于支或者至少收支平衡，醫院也一樣。所以，這里講的是收支結余，而不是營利。
另外，單純講公立醫院處于壟斷地位，表述也不確切，現在的公立醫院很多，本身就形成了競爭，除非醫保定點定死，否則病人對不同的公立醫院都可以擇優就醫，并不存在壟斷的情形，而現在醫保定點醫院基本放開了，說壟斷恐怕不太客觀。
所有人都中標，這叫什么招標？
有關部門又希望通過招投標把藥價降下來。藥廠開始很高興，可以把給醫生的４０％的回扣成本去掉。但問題是，沒有回扣，中標以后醫院就不采購你的藥品。醫生不用，這個藥在市場上就沒有位置。
有統計表明，通過醫藥招投標，藥價下降了２３％。這個統計沒錯，但為什么老百姓感覺藥價還是高呢？你藥廠中標了，聽起來是藥價降了。可醫院不用你的這種藥，你就要停產。新的藥品就是這樣不斷被“逼”出來的，越是新的品種，價格就越高。而所謂的２３％，是那些已經很難買到的“老藥”。招投標剛開始的時候，我們廠中了標，醫生３個月沒有開這種藥，這種藥品就自動停產了。
招投標也從另一個角度增加了成本。現在是醫藥招標集中采購，比如某市有２０家省級醫院，由省衛生廳牽頭，監察廳、物價局都參加，集中招標采購。藥品中標了，幾十家醫院都要采購你的，不中標以后就全部不好做了。這個對醫藥企業來說，成本就更大。以前，比如第一醫院做不了，我還可以做第二醫院，現在聯合招標，如果中不了就會丟掉整個市場。原來送３個人，現在是所有醫院的藥劑科主任都要送紅包，所有副主任醫師以上的專家都要送紅包。因為決定中標的專家組的名單，是在專家庫里由電腦隨機抽取的。要送幾十個專家，醫藥企業成本就更高了。
于宗河：招投標出現的這些具體問題，根本上來說是和市場化的方向有關的。如果市場化這個方向不改變，如果醫院的主要收入靠醫生開醫藥費這一局面不改變，那即使藥價下降，醫院還會使其他檢查醫療費用上升，病人的總體負擔仍然不會真正減少，看病貴的問題仍然得不到解決。
這次我們在某市招標時又出現一個怪現象。該市原定的規則是，一個品種只能一家企業中標。參加招標的藥品有８０００多種，中國幾萬家醫藥企業全部參加招標。醫藥企業都大顯神通，招標辦承受不了壓力，廢誰的標都不合適。本來定的是進入前三名的企業只能選一個中標，但最后發布公告卻是：“經過研究決定，所有進入前三位或進入前兩位的獨家品種的企業全部中標，由醫院進行選擇。”所有的投標人都中標，這叫什么招標？
還有這樣的怪事，就是一個廠家的同一個品種，委托３家醫藥公司投標，一個品種就占了３個名額，而且價格相差１０倍。最后，一個品種同時中了３個標！而醫院呢，最后還是選擇價格高的，因為這樣才能拿到回扣呀！
楊先生：藥品招標確實存在一些內幕，但他描述的情況太極端了。至少在我們地區不可能出現這樣的情況，因為招標結果是要公開的，藥的品種、名稱、生產廠家和價格都要列出來。怎么可能出現一個藥品同中３標，而且是３種價格？現在衛生行業處在輿論的風口浪尖，藥品招標這樣的事情，人人都在盯著，要是真這樣搞的話，一經舉報，肯定要查處。我對這種說法持懷疑態度。
宋華琳：招標要求奉行公開、公平、公正和誠實信用的原則。但在現實的運作過程中，醫療機構所選擇的中標者，依然未必能提供更為質優價廉的藥品，相互之間依然可能有著復雜的利益糾結。為此應進一步優化和完善藥品集中采購的招投標程序，并關注招標后合同的實際履行情況，且對其進行更為有效的監管。
藥廠沒錢研發，錢都送醫生了？
有關部門曾一度轉嫁矛盾，說藥價虛高是醫藥企業利潤大。企業出來叫苦以后，又把矛盾轉到藥品中間環節上來，說醫藥的中間環節太多。藥品是個特殊商品，不能像賣青菜一樣。按照藥品監督管理法，藥品銷售須經過醫藥公司。法律規定的事情，卻又被拿出來批駁，這不是荒唐嗎？
從市場價來說，醫藥企業的價格真是低得不能再低了。因為國外一個藥品的研制，從藥理概念的提出到做動物試驗，到基本進入臨床研究，再到進入人的試驗，最終到副作用的觀察等，一般要１０年時間。而每個品種研發投入的費用為３億到４億美元，何況，平均４個品種里也只能有一個安全進入市場。這就意味著：某一種藥品的誕生，其研發經費至少投入１０億美元。反觀中國，所有的藥品銷售總額比不上聯邦制藥，中國９８％以上的西藥品種都是仿制藥，投入也就幾百萬元。我們錢都變成紅包送醫生了。
汪先生：他說的有一定道理。目前藥廠的利潤很低，基本上都是仿制藥，研發能力很低。而當一種藥一旦降為低價藥后，也就意味著這種藥的回扣空間大大降低，醫藥代表不愿推銷這種藥，醫生不愿用這種藥，這種藥就會慢慢退出醫院，病人仍然只能用高價的藥。而藥廠方面，一旦這種藥被判為低價藥，就會千方百計地改變這種藥的劑型，申請成新藥，重新定價。在玩這種游戲時，藥廠當然又得增加許多運作成本了。
宋華琳：我國的藥品研發還是在因襲一條以仿制為主的戰略，中國擁有自主知識產權的新藥寥若晨星，更多的企業還是在研究開發國外已過或將過知識產權保護期的藥品。因此，我國醫藥產業的科技附加值和市場集中度都較低，往往出現幾家、幾十家乃至幾百家企業生產同一品種藥品的情況，在這種供過于求情況下，處于藥品經營鏈條末端的醫療機構處于優勢地位，而如何讓醫療機構選購自己的藥，某種意義上“功夫在詩外”。而根據反不正當競爭法的規定，經營者采用財物或者其他手段進行賄賂以銷售或者購買商品，在賬外暗中給予對方單位或者個人回扣的，應以行賄罪論處。
２００６年是中國入世第五年。加入ＷＴＯ后就要接軌，原來我們是一個“小偷”，把人家知識產權偷過來，我們沒有投入知識產權的成本，只是原料的成本，以此來計算企業的利潤，那企業的利潤就是“小偷”的利潤，而這一部分利潤還要給醫院。所以現在國內的醫藥企業也根本沒有錢去投入新產品的開發，國外的進口藥就吃香了。如此形成了惡性循環。
要改變這種現狀也很簡單，只要把國有醫院放開，你要營利就是營利的，那就市場化運作，醫院的院長也不要衛生局下文任命，醫生不應該是干部，就是企業員工，沒有行政權力，實行聘任制。你要用好的藥，超過醫保范圍了，就通過商業保險來報銷。
于宗河：我認為，根本癥結恰恰不是市場化不夠，而是醫療市場化的方向就是錯誤的。一個國家的市場經濟越發達，政府在公共領域應負起的責任就更大，應更有計劃性。市場的本質是不講公平，只講效率與最優配置的，而公共領域，尤其是福利領域，是為了救濟與緩和市場化造成的人與人之間的不平等。所以，如果在公共領域，尤其是福利領域講市場化，那就會緣木求魚。
福利領域、公共領域不能搞市場化，這在加拿大、北歐國家這些福利發達的國家已得到證實。
楊先生：目前的醫改，輿論很激烈。但對醫院里的人來說，沒什么很深切的感覺。人的本性是追逐利益，關鍵在于有嚴格的法制去約束。
在整個醫療體制沒有任何實質性的改革的時候，僅僅以輿論擠壓醫務人員、把主要責任推到醫務人員的身上，不僅于事無補，還會招致一定程度的抵制和反彈；不僅無助于醫患關系的真正改善，反而會讓本來就降至冰點的醫患關系雪上加霜。所以，我們期待衛生部新一輪改革開始——比如建立平價醫院等——能對現狀產生積極影響。
